Introduction

Nowotwory ściany klatki piersiowej są albo pierwotne albo przerzutowe, a wskaźnik złośliwości wynosi około 50% (1). Zajęcie ściany klatki piersiowej przez pierwotne nowotwory płuc jest rzadkie, występuje w około 5% wszystkich pierwotnych nowotworów płuc (2). Pierwotne guzy ściany klatki piersiowej wywodzą się z tkanek miękkich, kości i chrząstek; ich częstość występowania w populacji ogólnej wynosi 2-5% (3). Całkowite pięcioletnie przeżycie po resekcji pierwotnych nowotworów ściany klatki piersiowej wynosi około sześćdziesięciu procent; nawrót choroby występuje nawet u 50% pacjentów, a pięcioletnie przeżycie wynosi 17% (4).

Diagnostyka guza ściany klatki piersiowej powinna obejmować dokładny wywiad i badanie pacjenta, badanie tomografii komputerowej (TK), magnetyczny rezonans jądrowy (RMN) oraz pozytonową tomografię emisyjną (PET). Przedoperacyjne rozpoznanie histologiczne powinno być uzyskane za pomocą aspiracji cienkoigłowej (FNAB) lub biopsji wyciętej.

Powikłania przed- i pooperacyjne (głównie płucne i infekcyjne) po resekcji ściany klatki piersiowej występują u blisko 25% chorych, dlatego też zalecana jest dokładna przedoperacyjna ocena chorego, w tym badanie czynności płuc z DLCo oraz ocena kardiologiczna (5).

W tym kontekście niniejszym przedstawiamy naszą technikę chirurgicznej rekonstrukcji po resekcji przedniej ściany klatki piersiowej i zaklinowaniu trzonu mostka z powodu pierwotnego guza ściany klatki piersiowej (chondrosarcoma).

Technika chirurgiczna

Rekonstrukcje ściany klatki piersiowej mogą stanowić szczególne wyzwanie w zależności od wielkości resekcji, miejsca i budowy pacjenta.

Strategia chirurgiczna powinna być starannie przeanalizowana przed operacją, mając na uwadze:

  • Potrzebie uzyskania onkologicznej radykalnej resekcji (R0);
  • Pierwszym krokiem jest prawidłowa identyfikacja żebra (żeber) i mostka zajętych przez guz za pomocą tomografii komputerowej (czasami guz nie jest wyczuwalny/widoczny);
  • Odpowiednia rekonstrukcja przy użyciu odpowiednich materiałów protetycznych, mająca na celu uniknięcie przepuklin płucnych, przywrócenie fizjologicznej stabilności, sztywności i synchronizacji ruchów ściany klatki piersiowej związanych z oddychaniem oraz ochronę narządów wewnętrznych.

Jako przykład tej techniki operacyjnej przedstawiamy przypadek 74-letniego mężczyzny, który zgłosił się do naszego Oddziału z powodu bólu w klatce piersiowej. W badaniu przedmiotowym uwidoczniono i palpacyjnie oceniono wystającą zmianę w przedniej ścianie klatki piersiowej po stronie prawej. Pacjent opisywał nasilenie dolegliwości bólowych i zwiększenie rozmiarów zmiany w ciągu kilku tygodni. Tomografia komputerowa potwierdziła obecność heteroplastycznej masy (46×42×43 mm3) obejmującej 4 i 5 żebro od strony przedniej (ryc. 1). Wykonano FNAB pod kontrolą USG i postawiono ostateczne rozpoznanie mieszanego chondrosarcoma. Masa była PET dodatnia z SUV max równym 7. RMN wykazała wzrost wymiarów (54×51×53 mm3) guza, masa znajdowała się bardzo blisko trzonu mostka (Rycina 1). Podano wskazania do zabiegu chirurgicznego. Zwykle preferowanym dostępem chirurgicznym dla tych zmian jest torakotomia przednia, z nacięciem skóry przedłużonym skórnie na linię środkową mostka (ryc. 2). Resekcję ściany klatki piersiowej (żebra III, IV i V) przeprowadzono en-bloc z zastosowaniem klina mostkowego, w celu zachowania bezpiecznych marginesów od zmiany (ryc. 3). Rekonstrukcja została wykonana techniką „sandwich”, poprzez zakotwiczenie trzech płyt tytanowych do resekowanych żeber i trzonu mostka, pomiędzy dwiema warstwami siatki biologicznej, jedną poniżej płyt – w celu rekonstrukcji jamy klatki piersiowej i zapobieżenia przepuklinie płuca oraz ochrony narządów wewnętrznych, a drugą powyżej, w celu rekonstrukcji płaszczyzny mięśniowej (Rycina 4). Wykonano biopsję skóry i tkanek podskórnych w miejscu biopsji (FNAB) w kształcie rombu (wynik pozytywny dla nacieku nowotworowego) (ryc. 4). Drenaż klatki piersiowej usunięto w 2. dobie pooperacyjnej (Rycina 5).

Rycina 1 Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny przedstawiające chrzęstniakomięsaka prawej przedniej ściany klatki piersiowej, blisko trzonu mostka.

Rycina 2 Dostęp chirurgiczny – rekonstrukcja tomografii komputerowej. Strzałka wskazuje zmianę.

Rycina 3 Resekcja ściany klatki piersiowej chondrosarcoma.

Rycina 4 Rekonstrukcja ściany klatki piersiowej. Technika „Sandwich”-umieszczenie płyt tytanowych przymocowanych do żeber i trzonu mostka, pomiędzy dwiema siatkami biologicznymi.

Rycina 5 Pooperacyjne CXR. Drenaż klatki piersiowej został usunięty w POD 2. CXR, RTG klatki piersiowej; POD 2, postoperative day 2.

Dyskusja

Charakterystyka udanej rekonstrukcji ściany klatki piersiowej powinna mieć na celu przywrócenie sztywności ściany klatki piersiowej, zachowanie mechaniki płuc i ochronę narządów wewnątrzklatkowych, uniknięcie paradoksalnych ruchów jamy klatki piersiowej i ewentualnie zmniejszenie deformacji klatki piersiowej (6).

W ciągu ostatnich lat opisano w literaturze wiele technik i materiałów rekonstrukcyjnych. Czytelnicy zgodzą się jednak, że nie ma jednego materiału czy techniki, które najlepiej sprawdzają się we wszystkich rekonstrukcjach, ale do każdej rekonstrukcji należy podchodzić z odpowiednim materiałem i techniką w zależności od potrzeb, pamiętając o wymaganiach stawianych przez le Roux i Sherma od 1983 roku (6). Wybór dostępnych materiałów jest bardzo duży i obejmuje syntetyczne i biologiczne siatki, metakrylan metylu, PTFE (GORE-TEX), płytki tytanowe, allograft i homograft (ludzkie i świńskie materiały bioprotetyczne), płaty mięśniowe lub osierdzia, a ostatnio drukowane w 3D protezy dostosowane do indywidualnych potrzeb (7,8).

Fizjologiczna mechanika oddechowa, która jest ustalana przez układ płuco – klatka piersiowa (compliance/elastance), jest zapewniona, jeśli zarówno płuco, jak i ściana klatki piersiowej są nienaruszone. Klatka piersiowa, utworzona przez żebra, które są zakotwiczone przednio za pomocą chrząstek kostnych do mostka i tylnie do kręgów piersiowych, jest sztywnym, ale plastycznym systemem, fundamentalnym w przyczynianiu się do stabilności i synchronizacji oddychania.

Duże defekty upośledzające integralność klatki piersiowej, poważnie zmieniają mechanikę oddychania (oddychanie paradoksalne), powodując zaburzenia oddychania i niestabilność pacjenta.

Z tego powodu ważne jest, aby przywrócić jej integralność, odtwarzając pierwotną sztywność i stabilność za pomocą płytek przymocowanych na krawędziach resekowanych żeber i samego korpusu mostka.

W naszych rekonstrukcjach preferujemy system mocowania MatrixRIB™; są to prekonturowane płytki tytanowe, które po minimalnym przemodelowaniu zgodnie z profilem żeber, są mocowane do brzegów resekowanych żeber za pomocą śrub, odtwarzając anatomiczny i fizjologiczny wygląd klatki piersiowej.

Śruby blokujące zamiast prętów mocujących klipsy żebrowe są, naszym zdaniem, bardziej wskazane, ponieważ: (I) są prawdopodobnie lepiej tolerowane pooperacyjnie ze względu na mniejszy ból spowodowany niewielkim naprężeniem pęczka kostnego i (II) są bardziej podatne na mniejszy odsetek pooperacyjnych zwichnięć/złamań (7,10).

Jak widać na filmach wideo z naszego przypadku (Ryc. 6,7), z powodu słabego habitusu tkankowego pacjentki, wszczepiliśmy i umocowaliśmy do zewnątrzklatkowych tkanek miękkich i mięśnia piersiowego większego (uprzednio odłączonego od klatki żebrowej), ponad prętami tytanowymi, siatkę XCM Biologic Tissue Matrix™ o drugim kształcie (technika „sandwich”).

Rycina 6 Resekcja i klinowa resekcja mostka – część I (11). Zazwyczaj preferowanym dostępem chirurgicznym w przypadku tych zmian jest torakotomia przednia, z nacięciem skóry przedłużonym skórnie na linię pośrodkową (Rycina 1). W celu uzyskania radykalnej resekcji (R0), żebra powyżej i poniżej żeber objętych zmianą powinny być wycięte en-bloc. Mięśnie piersiowe, jeśli nie są zajęte przez guz, są rozcinane i unoszone, aby uzyskać dostęp do klatki żebrowej. Żebra są następnie przygotowywane do resekcji poprzez skaryfikację okostnej nie zajętych żeber, najpierw za pomocą podnośników okostnowych. Resekcja jest wykonywana przy użyciu costotomu (Liston), zaczynając od boku, z zachowaniem bezpiecznego marginesu co najmniej 2 cm od guza. Masa en-bloc wraz z resekowanymi żebrami jest następnie unoszona przyśrodkowo w celu uzyskania dostępu do mostka i sprawdzenia ewentualnego naciekania płuc. Należy zwrócić uwagę na naczynia sutkowe, które powinny być podwiązane przed resekcją. Następnie wykonuje się klinowanie mostka za pomocą piły mostkowej i oscylacyjnej, która pozwala na bardziej precyzyjną sternotomię. Bezpieczny margines resekcji mostka jest obowiązkowy. Mrożony wycinek tkanek miękkich może być pomocny w potwierdzeniu zachowania marginesu. Przed rozpoczęciem rekonstrukcji należy wykonać dokładną hemostazę i założenie drenażu klatki piersiowej. Dostępne online: http://www.asvide.com/watch/33047

Rycina 7 Resekcja i rekonstrukcja klina mostka – część II (12). Siatkę biologiczną (XCM Biologic Tissue Matrix™) przyszywa się do opłucnej ciemieniowej i do powięzi śródpiersia (dolny brzeg resekowanych żeber), idealnie odtwarzając płaszczyznę śródpiersia, w celu zamknięcia jamy opłucnej, aby zapobiec przepuklinie płuca i ewentualnemu uszkodzeniu płuca przez jego ocieranie/skrobanie o blaszki. Rekonstrukcja ściany klatki piersiowej jest wykonywana poprzez modelowanie wstępnie wyprofilowanych płyt tytanowych, aby dopasować je do oryginalnego profilu żeber (MatrixRIB™ Fixation System), a następnie zablokowanie ich śrubami na żebrach i korpusie mostka, co zapewnia sztywność, stabilność ściany klatki piersiowej i zapobiega ruchom paradoksalnym. Szczególnie w przypadku dużych resekcji przedniej ściany klatki piersiowej i/lub u szczupłych pacjentów, zaleca się zastosowanie innej biologicznej siatki do rekonstrukcji blaszek mięśniowych i powięzi nad płytkami, jak pokazano na filmie. Bardzo zalecane jest wykonanie nacięcia skóry i tkanki podskórnej w miejscu FNAB w kształcie diamentu. Dostępne online: http://www.asvide.com/watch/33048

Niezależnie od techniki użytej do ustanowienia stabilności szkieletowej, pełne pokrycie tkankowe protezy jest obowiązkowe, przy użyciu szwów bezpośrednich, przeszczepów skóry, miejscowych płatów wyprzedzających, pediklowanych płatów mięśniowo-skórnych lub wolnych płatów (13).

Podziękowania

Brak.

Przypisy

Konflikty interesów: Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

Oświadczenie etyczne: Autorzy są odpowiedzialni za wszystkie aspekty pracy w zapewnieniu, że pytania związane z dokładnością lub integralnością jakiejkolwiek części pracy są odpowiednio zbadane i rozwiązane. Uzyskano pisemną świadomą zgodę od pacjenta na publikację tego manuskryptu i wszelkich towarzyszących mu obrazów.

  1. D’Addario G, Früh M, Reck M, et al. Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v116-9.
  2. Filosso PL, Sandri A, Guerrera F, et al. Primary lung tumors invading the chest wall. J Thorac Dis 2016;8:S855-62.
  3. Shah AA, D’Amico TA. Pierwotne guzy ściany klatki piersiowej. J Am Coll Surg 2010;210:360-6.
  4. King RM, Pairolero PC, Trastek VF, et al. Primary chest wall tumors: factors affecting survival. Ann Thorac Surg 1986;41:597-601.
  5. Spicer JD, Shewale JB, Antonoff MB, et al. The Influence of Reconstructive Technique on Perioperative Pulmonary and Infectious Outcomes Following Chest Wall Resection. Ann Thorac Surg 2016;102:1653-9.
  6. le Roux BT, Shama DM. Resection of tumors of the chest wall (Resekcja guzów ściany klatki piersiowej). Curr Probl Surg 1983;20:345-86.
  7. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi A, et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: a review. J Vis Surg 2017;3:95.
  8. Wu Y, Chen N, Xu Z, et al. Application of 3D printing technology to thoracic wall tumor resection and thoracic wall reconstruction. J Thorac Dis 2018;10:6880-90.
  9. Daigeler A, Druecke D, Hakimi M, et al. Reconstruction of the thoracic wall-long-term follow-up including pulmonary function tests. Langenbecks Arch Surg 2009;394:705-15.
  10. Muthialu N, McIntyre D, McIntosh N, et al. Disturbingly high fracture rate of STRATOS bars in pectus corrections. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55:300-3.
  11. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resekcja i resekcja klina mostka – część I. Asvide 2020;7:003. Dostępne online: http://www.asvide.com/watch/33047
  12. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resekcja i rekonstrukcja klina mostka-część II. Asvide 2020;7:004. Dostępne online: http://www.asvide.com/watch/33048
  13. Seder CW, Rocco G. Chest wall reconstruction after extended resection. J Thorac Dis 2016;8:S863-71.
Cite this article as: Sandri A, Donati G, Blanc CD, Nigra VA, Gagliasso M, Barmasse R. Anterior chest wall resection and sternal body wedge for primary chest wall tumour: reconstruction technique with biological meshes and titanium plates. J Thorac Dis 2020;12(1):17-21. doi: 10.21037/jtd.2019.06.45

.