Dear Editor,

Anti-glomerular basement membrane (GBM) antibody disease accounts for 20% of all rapidly progressive glomerulonephritis.1 Occasional has been diagnosed in patients with normal renal functions and those patients have favorable renal prognosis. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek pacjenta z chorobą anty-GBM, u którego stwierdzono białkomocz o zasięgu nefrotycznym, prawidłową funkcję nerek i brak objawów płucnych. W przeciwieństwie do wcześniejszych danych w piśmiennictwie, w ciągu trzech lat rozwinęła się u niego schyłkowa niewydolność nerek (end stage renal disease, ESRD), mimo odpowiedniego leczenia.

23-letni niepalący mężczyzna, student uniwersytetu, zgłaszał się z minimalnym obrzękiem kończyn dolnych, który utrzymywał się od dwóch tygodni. Nie stwierdzono u niego krwiomoczu, krwioplucia ani innych objawów płucnych. Wywiad chorobowy był bez zmian. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono białkomocz 7200mg/dobę przy prawidłowej funkcji nerek (kreatynina w surowicy 1mg/dl). Poziom albuminy w surowicy wynosił 4g/dl. Analiza moczu wykazała białkomocz 3+ z mikroskopowym krwiomoczem. Przeciwciała przeciwjądrowe i przeciw dwuniciowemu DNA, HIV, WZW typu B i WZW typu C były ujemne. Poziom dopełniacza był prawidłowy. Badanie ultrasonograficzne nerek było prawidłowe. Biopsja nerki była zgodna z chorobą wywołaną przez przeciwciała anty-GBM z rozproszonym liniowym barwieniem IgG wzdłuż GBM, rozproszoną proliferacją śródkapilarną i tworzeniem komórkowych/włóknistych półksiężyców w 40% kłębuszków (ryc. 1). W wielu kłębuszkach stwierdzono odcinkowe bliznowacenie. Natychmiast po potwierdzeniu rozpoznania dodatnim wynikiem przeciwciał anty-GBM w surowicy rozpoczęto plazmaferezę i leczenie immunosupresyjne. Czternaście sesji plazmaferezy wykonano do czasu ustąpienia przeciwciał. Po trzech dniach dożylnego pulsacyjnego leczenia metyloprednizolonem (500mg/dobę) chory był kontynuowany na doustnym prednizolonie (rozpoczęto od 1mg/kg/dobę i powoli zmniejszano dawkę) oraz comiesięcznych dożylnych wlewach cyklofosfamidu 750mg. Po dwunastu dożylnych kuracjach cyklofosfamidem stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło 1,3mg/dl, stężenie albumin 3,1g/dl, a 24-godzinne wydalanie białka 4g/dobę. Następnie chory był leczony małą dawką prednizolonu (5mg/dobę) i azatiopryny (100mg/dobę). Jednak pod wpływem tego leczenia funkcje nerek uległy pogorszeniu i po 18 miesiącach konieczne było wykonanie drugiej biopsji, kiedy poziom kreatyniny wzrósł do 2mg/dl, a białkomocz do 6g/dobę. Chociaż w tym czasie stężenie przeciwciał anty-GBM i ANCA w surowicy było ujemne, badanie histomorfologiczne wykazało trwającą aktywną chorobę z półksiężycami, liniowym barwieniem immunofluorescencyjnym dla IgG na GBM i znacznym przewlekłym uszkodzeniem (ryc. 2). Pulsacyjny metyloprednizolon, a następnie doustny prednizolon, cyklosporyna i mykofenolan mofetylu nie mogły zapobiec dalszemu pogorszeniu funkcji nerek. Ponadto chory przebył infekcję herpes-zoster oraz zmagał się z ropniem wewnątrzczaszkowym wywołanym przez actinomyces. Leczenie immunosupresyjne zostało przerwane, a regularne leczenie hemodializami rozpoczęto w 27. miesiącu od pierwszego rozpoznania.

Ten pacjent z chorobą wywołaną przez przeciwciała anty-GBM prezentował białkomocz o zakresie nefrotycznym z prawidłową funkcją nerek. Pomimo prawidłowej funkcji nerek w chwili rozpoznania, nie udało się zapobiec ESRD dzięki intensywnemu leczeniu.

Pierwszym interesującym aspektem dotyczącym tego pacjenta są dane kliniczne i laboratoryjne w chwili rozpoznania. Pacjent miał nietypową prezentację z prawidłową czynnością nerek i brakiem objawów płucnych, a wskazaniem do wykonania biopsji nerki był białkomocz o zasięgu nefrotycznym. Izolowany zespół nerczycowy nie jest klasyczną cechą choroby wywołanej przez przeciwciała anty-GBM, chociaż czasami może towarzyszyć zaburzonej funkcji nerek. Przyczyną zespołu nerczycowego u tych pacjentów może być współistniejąca glomerulopatia, którą w większości przypadków jest błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek.2 Choroba minimalnych zmian,3 Nefropatia IgA4 lub błoniasto-proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek5 mogą być również związane z chorobą wywołaną przez przeciwciała anty-GBM. U tego pacjenta nie stwierdzono towarzyszącej patologii kłębuszków nerkowych na podstawie badań mikroskopii świetlnej i immunofluorescencji. Chociaż nie można było wykonać mikroskopii elektronowej, brak odpowiedzi białkomoczu na steroid i cyklofosfamid zmniejsza możliwość towarzyszącej choroby minimalnych zmian.

Innym interesującym punktem tego przypadku jest postępujący przebieg choroby pomimo prawidłowej funkcji nerek na początku. Wiadomo, że rokowanie w tej chorobie jest ściśle uzależnione od wyjściowego stężenia kreatyniny.6 Pacjenci z chorobą wywołaną przez przeciwciała anty-GBM z prawidłową czynnością nerek w momencie rozpoznania wykazywali jednolicie dobre rokowanie nerkowe.7 U tego pacjenta obserwowano stopniowe pogarszanie się czynności nerek pomimo intensywnego leczenia immunosupresyjnego.

Nietypowa prezentacja i przebieg u tego pacjenta są trudne do wyjaśnienia. Zaproponowano kilka hipotez dotyczących nietypowych postaci choroby wywołanej przez przeciwciała anty-GBM. Klasycznie choroba ta jest charakteryzowana przez krążące autoprzeciwciała przeciwko niekolagenowej domenie łańcucha alfa-3 kolagenu typu IV.8 Zasugerowano, że obecność przeciwciał przeciwko niekolagenowym domenom łańcuchów alfa-1 i alfa-4 kolagenu typu IV może skutkować różnymi postaciami choroby wywoływanej przez przeciwciała anty-GBM.9 Innym możliwym mechanizmem wyjaśniającym nietypowy przebieg choroby wywoływanej przez przeciwciała anty-GBM jest udział różnych podklas IgG. Wykazano, że przeciwciała anty-GBM to najprawdopodobniej IgG1 lub IgG4, a tylko IgG1 może aktywować dopełniacz.10

Podsumowując, choroba wywołana przez przeciwciała anty-GBM może przebiegać z prawidłową czynnością nerek i białkomoczem w zakresie nefrotycznym, a odpowiednie leczenie może nie zapobiec ESRD u tych pacjentów.