Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (ABPA) jest rodzajem choroby płuc z nadwrażliwości spowodowanej reakcją alergiczną na Aspergillus fumigatus. Aspergillus żyje wszechobecnie w środowisku jako termotolerancyjne grzyby tworzące zarodniki, występujące w miejscach bogatych w wilgoć, takich jak sufity, sterty kompostu oraz produkty domowe i pieczywo.

Z 250 znanych gatunków Aspergillus, A. fumigatus generalnie odpowiada za do 90% infekcji. Obraz choroby płuc zależy od historii narażenia, patogenności organizmu i poziomu odpowiedzi immunologicznej człowieka, powodując szeroką gamę chorób klinicznych, w tym inwazyjną aspergilozę płucną, aspergilloma i reakcje alergiczne lub reakcje nadwrażliwości.

ABPA jest charakterystycznie stwierdzana u pacjentów z astmą lub mukowiscydozą i rozpoznawana na podstawie cech klinicznych, radiograficznych i laboratoryjnych. Wspólne cechy obejmują obecność astmy, centralną bronchiektazę, nawracające nacieki płucne, eozynofilię obwodową, podwyższone stężenie immunoglobuliny (Ig) E, przeciwciał IgM i IgA w surowicy przeciwko A. fumigatus i natychmiastową reakcję skórną na Aspergillus.

Pacjenci często opisują pogorszenie objawów przewlekłej astmy z nową zależnością od steroidów, złym samopoczuciem, gorączką i produktywną plwociną przy jednoczesnym występowaniu bronchiektaz lub nawracających nacieków płucnych w badaniach obrazowych. Leczenie opiera się na odpowiedzi na systemowe kortykosteroidy przez kilka miesięcy z pewnymi korzyściami wynikającymi z zastosowania leków przeciwgrzybiczych.

Patofizjologia ABPA jest zależna od powtarzającej się ekspozycji na Aspergillus w połączeniu ze zmienioną odpowiedzią immunologiczną. Uważa się, że predyspozycje genetyczne wyjaśniają wzrost podatności na reakcję nadwrażliwości wśród astmatyków lub chorych na mukowiscydozę, mimo podobnego środowiska.

Wdychanie zarodników Aspergillus umożliwia wzrost strzępek w błonie śluzowej drzewa oskrzelowego. Enzymy proteolityczne hyfusów zmieniają klirens śluzówkowy i uszkadzają komórki nabłonka dróg oddechowych, powodując antygenową aktywację lokalnych cytokin prozapalnych i chemokin. Wyraźna odpowiedź komórek T helpera typu 2 (Th2), klaster różnicowania 4 (CD4+) jest indukowana z wytworzeniem przeciwciał IgE i IgG przeciwko Aspergillus. Uszkodzenie tkanek przez eozynofile w połączeniu z lokalnymi cytokinami i chemokinami prowadzi do przewlekłego zapalenia dróg oddechowych i przebudowy oskrzeli.

ABPA u astmatyków można podzielić na pięć etapów. Każdy etap nie jest fazą choroby i nie musi oznaczać progresji.

– Etap I to etap ostry, w którym stwierdza się nacieki na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej, podwyższone całkowite stężenie IgE w surowicy i eozynofilię.

– Etap II jest określany jako etap remisji, w którym pacjenci nie mają nacieków na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej ani nie potrzebują prednizonu przez co najmniej 6 miesięcy.

– Etap III jest definiowany przez nawracające zaostrzenia, na które wskazują wyniki badań obrazowych i podwyższony poziom IgE w surowicy. Pacjenci w tym stadium reagują na steroidoterapię i mają ograniczone blizny na tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości.

– Stadium IV jest stadium steroidozależnym, z/bez wyników badania radiologicznego klatki piersiowej.

– Stadium V to choroba zwłóknieniowa widoczna na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej lub tomografii komputerowej klatki piersiowej, oprócz nieodwracalnego pogorszenia czynności płuc i słabej odpowiedzi na leczenie prednizonem.

ABPA jest charakterystyczne dla pacjentów z astmą lub mukowiscydozą i jest rozpoznawane na podstawie cech klinicznych, radiograficznych i laboratoryjnych. Pacjentów można podzielić na podstawie obecności bronchiektaz w badaniach obrazowych. Ci bez bronchiektazji są uważani za seropozytywnych ABPA. Wszystkie kryteria nie są wymagane do postawienia diagnozy.

1. Astma (wymagane)

2. Centralna bronchiektaza (wymagane)

3. Natychmiastowa reaktywność skórna na gatunki Aspergillus lub A. fumigatus (wymagane)

4. Całkowite stężenie IgE w surowicy większe niż 1000 jednostek międzynarodowych/mililitr (IU/ml) (wymagane)

5. Podwyższone stężenie IgE lub IgG w surowicy dla A. fumigatus (wymagane)

6. Nacieki w obrazie radiologicznym klatki piersiowej (opcjonalnie)

7. Przeciwciała wytrącające w surowicy dla A. fumigatus (opcjonalnie)

1. Astma (wymagane)

2. Natychmiastowa reaktywność skórna na gatunki Aspergillus lub A. fumigatus (wymagane)

3. Całkowite stężenie IgE w surowicy większe niż 1000IU/ml (wymagane)

4. Podwyższone stężenie IgE lub IgG w surowicy przeciwko A. fumigatus (wymagane)

5. Nacieki w roentgenogramie klatki piersiowej (opcjonalnie)

1. Pogorszenie stanu klinicznego (nasilony kaszel, świszczący oddech, nietolerancja wysiłku, zwiększona ilość plwociny, obniżone wyniki testów czynnościowych płuc (PFT))

2. Natychmiastowa reaktywność skórna na Aspergillus species lub obecność surowiczych IgE – A. fumigatus

3. Całkowite stężenie IgE w surowicy większe niż 1000 IU/ml (wymagane)

4. Przeciwciała wytrącające się z A. fumigatus lub surowicze IgE lub IgG – A. fumigatus

5. Nacieki w roentgenogramie klatki piersiowej

Pacjenci dotknięci ABPA mogą zauważyć pogorszenie objawów przewlekłej astmy lub mukowiscydozy z nową zależnością od steroidów i zwiększonym użyciem inhalatora, złym samopoczuciem, niską gorączką i produktywną plwociną, która może być nieustępliwa i oporna na odsysanie. Wykrztuszanie brązowo-czarnych korków śluzowych jest opisywane przez 31-69% pacjentów. Wielu z nich występuje po wielokrotnym leczeniu zapalenia płuc na podstawie wyników badań obrazowych.

ABPA występuje głównie u pacjentów z astmą lub mukowiscydozą, osiągając szczyt w 3. lub 4. dekadzie życia, ale rozpoczynając się już w okresie dojrzewania. Częstość występowania ABPA wynosi 1-2% u astmatyków i 2-15% u chorych na mukowiscydozę, chociaż niektóre badania sugerują wskaźniki sięgające 13% w klinikach astmatycznych i 39% wśród pacjentów oddziałów intensywnej terapii (ICU) przyjętych z ostrymi zaostrzeniami astmy. Nie stwierdzono, aby płeć i rasa odgrywały rolę.

Konkurencyjne rozpoznania, które mogą naśladować alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną

Pomimo, że wiele z poniższych rozpoznań ma zmiany obrazowe podobne do ABPA, rozróżnienie rozpoznania opiera się na serologicznym wzroście przeciwciał Aspergillus i poziomie IgE. W przypadku braku zmian radiograficznych i istotnych objawów, ale dodatnich przeciwciał Aspergillus, klinicyści powinni być świadomi nadwrażliwości na Aspergillus.

Ostre zaostrzenie astmy
Atypowe lub nabyte przez społeczność zapalenie płuc
Nie-Nadwrażliwe zapalenie płuc ABPA
Gruźlica płuc
Eozynofilowe zapalenie płuc
ChirurgiaStrauss syndrome
Bronchocentric granulomatosis

Badanie fizykalne może być prawidłowe lub obejmować następujące wyniki badań płucnych: świszczący oddech, grube trzeszczenia, ogniskowa konsolidacja i produktywny kaszel.

Badania diagnostyczne powinny obejmować wiele badań laboratoryjnych w celu potwierdzenia diagnozy oraz obrazowanie płuc za pomocą RTG klatki piersiowej lub tomografii komputerowej.

Wstępna diagnoza powinna obejmować nakłucie skóry antygenem A. fumigatus w celu oceny natychmiastowej reakcji skórnej i całkowitego poziomu IgE w surowicy. Reakcje natychmiastowe typu I powinny osiągnąć maksymalne nasilenie lub obrzęk po 10-20 minutach, aby były diagnostyczne. Może wystąpić reakcja opóźniona lub reakcja typu III po 6-8 godzinach, ale nie jest ona diagnostyczna dla ABPA i sugeruje możliwość nadwrażliwości na Aspergillus. Całkowity poziom IgE w surowicy jest wykorzystywany zarówno do wstępnej diagnozy, jak i długoterminowej aktywności choroby.

Poziomy większe niż 1000IU/ml całkowitego poziomu IgE w surowicy silnie przemawiają za rozpoznaniem ABPA. Pacjenci, u których stwierdzono poziomy IgE w tym zakresie oraz dodatnią reakcję skórną, mają wysokie prawdopodobieństwo ABPA i oprócz badań obrazowych powinni mieć wysłane surowicowe IgG i IgE dla A. fumigatus oraz surowicowe czynniki strącające. Całkowity poziom IgE w surowicy wynoszący 500-1000 IU/ml gwarantuje poziom IgG i IgE dla A. fumigatus w surowicy i ścisłe monitorowanie poziomu IgE co kilka miesięcy. Całkowity poziom IgE poniżej 500 IU/ml powinien być monitorowany corocznie.

Badania radiograficzne w kierunku ABPA powinny obejmować zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej oraz tomografię komputerową klatki piersiowej, najlepiej o wysokiej rozdzielczości. Wyniki mogą być przemijające, takie jak nacieki płucne lub odcinkowe zapadanie się płuc wtórnie do zatykania śluzem, lub trwałe, jak w przypadku bronchiektaz. Typowe wyniki badania tomografii komputerowej obejmują centralną bronchiektazę obejmującą wiele płatów ze zmianami żylakowatymi i torbielowatymi, śluzowate nacieki o dużej intensywności, guzki centralne, nieprzezroczystość typu tree-in-bud i zwłóknienie w późnych stadiach.

Posiew plwociny w kierunku A. fumigatus ma ograniczoną wartość i nie jest konieczny do postawienia diagnozy. Podobnie, bronchoskopowa ocena kultury grzybów (dodatnia kultura może odzwierciedlać kolonizację, a nie aktywną chorobę) i histologia nie są wymagane do postawienia diagnozy.

N/A

W leczeniu ABPA stosuje się doustną terapię kortykosteroidami jako leczenie z wyboru. Przy rozpoznaniu podaje się prednizolon w dawce 0,5 miligrama/kilogram/dobę (mg/kg/dobę) przez 1-2 tygodnie, a następnie na zmianę przez 6-8 tygodni. Całkowity poziom IgE w surowicy jest powtarzany w tym czasie, a spadek o ponad 35% jest sugerowany jako marker skutecznego leczenia. Należy odstawić steroidy, zmniejszając dawkę o 5-10 miligramów co 2 tygodnie.

Opisano alternatywny schemat z większą dawką początkową, po której następuje 6-12 miesięcy terapii. W dwóch randomizowanych badaniach oceniano terapię itrakonazolem w ABPA. Podczas gdy poziom IgE w surowicy zmniejszył się o ponad 25% i odnotowano mniejsze zużycie steroidów, czynność płuc nie uległa znaczącej zmianie i dlatego terapia przeciwgrzybicza nie jest powszechnie stosowana jako terapia pierwszego rzutu. Itrakonazol może odgrywać rolę jako terapia wspomagająca, jeśli terapia prednizonem nie jest wystarczająca.

Pacjenci powinni być nadal leczeni lekami rozszerzającymi oskrzela w związku z ich podstawową chorobą dróg oddechowych, oprócz stosowania leków mukolitycznych w celu oczyszczenia plwociny. In-exsuflacja i odsysanie z dróg oddechowych mogą przynieść korzyści.

Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem objawów ostrej niewydolności oddechowej, w tym tachypnea, użycia mięśni dodatkowych lub zmian stanu psychicznego wynikających z hipoksji lub hiperkapnii. Zaleca się stosowanie uzupełniającego tlenu w celu utrzymania saturacji powyżej 92% oraz częstą terapię lekami rozszerzającymi oskrzela przez respirator, jeśli świszczący oddech jest ewidentny. Nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem może być stosowana u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową jako sposób na opóźnienie lub uniknięcie intubacji.

Badanie płuc powinno powoli poprawiać się w trakcie leczenia ze zmniejszonym świszczącym oddechem i produkcją plwociny przed wypisem.

Powtarzać poziom IgE w surowicy co 6-8 tygodni, jak opisano wcześniej. Całkowity poziom IgE obniży się o co najmniej 35% w ciągu 6 tygodni stosowania prednizonu, jednak nie zaleca się podawania prednizonu przez czas nieokreślony w celu normalizacji całkowitego poziomu IgE w surowicy. Można również wykonać badanie czynności płuc w celu długoterminowego monitorowania czynności płuc.

Po początkowym leczeniu steroidami pacjenci są oceniani pod kątem aktywności choroby za pomocą seryjnych oznaczeń poziomu IgE w surowicy i tomografii komputerowej. Zaostrzenie choroby można rozpoznać po wystąpieniu któregokolwiek z następujących objawów: nasilenie kaszlu lub świszczącego oddechu z lub bez wytwarzania plwociny, niewyjaśniony spadek szybkości przepływu wydechowego, ponad 100% wzrost stężenia IgE w surowicy lub nowe nacieki w badaniach obrazowych.

Należy ponownie ocenić poziom IgE i ponownie rozpocząć podawanie steroidów lub zwiększyć ich dawkę. Jeśli poziom IgE pozostaje podwyższony i nie można zmniejszyć dawki steroidów, nastąpiła ewolucja do stadium IV.

N/A

Bez zmian w standardowym postępowaniu.

Brak zmian w standardowym postępowaniu.

Długotrwałe stosowanie steroidów podczas leczenia zwiększa ryzyko nasilenia hiperglikemii u pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy. Należy zastosować dalsze miareczkowanie leków przeciwcukrzycowych i ścisłą obserwację co 4-6 tygodni. Dodatkowo pacjenci powinni być odstawiani od leczenia steroidami, aby uniknąć niewydolności nadnerczy.

Brak zmian w standardowym postępowaniu.

Podczas leczenia steroidami istnieje zwiększone ryzyko zakażeń i upośledzonego gojenia się ran.

ABPA spowoduje pogorszenie objawów astmy lub mukowiscydozy.

Podczas leczenia steroidami istnieje zwiększone ryzyko nadżerki żołądka.

Bez zmian w standardowym postępowaniu.

Terapia steroidami może wywołać delirium lub pogorszyć zmiany w psychice.

Monitorować w kierunku ostrej niewydolności oddechowej.

Nie ma określonej długości pobytu w tej populacji, biorąc pod uwagę małą częstość występowania.

Pacjenci, u których rozpoznano ABPA podczas hospitalizacji, prawdopodobnie mają zaostrzenie astmy lub mukowiscydozy. Wypisanie do domu będzie podyktowane ustąpieniem świszczącego oddechu, duszności i zmniejszeniem zależności od terapii lekami rozszerzającymi oskrzela. Pacjenci powinni powrócić do zapotrzebowania na tlen podobnego do tego sprzed przyjęcia lub poziomu sprzed ostrej choroby.

Zalecana jest kontrola w poradni pulmonologicznej w ciągu 2-4 tygodni po hospitalizacji.

N/A

Nie

Monitorować całkowite stężenie IgE w surowicy co 6-8 tygodni w ciągu roku, aby zapewnić powodzenie leczenia. Wzrost powyżej 100% wartości wyjściowej wskazuje na zaostrzenie ABPA. Zaleca się powtórzenie badania RTG lub TK klatki piersiowej po 6-7 tygodniach w celu oceny ustąpienia nacieków.

N/A

Prognoza dla pacjentów z mukowiscydozą jest niezmienna po rozpoznaniu ABPA.

N/A

Pacjenci leczeni steroidami dłużej niż 3 miesiące powinni być poddani ocenie pod kątem terapii zapobiegających osteoporozie i monitorowani pod kątem różnych innych działań niepożądanych związanych z przewlekłym stosowaniem steroidów. Osoby te powinny również otrzymywać szczepienia przeciwko pneumokokom i grypie.

VII. What’s the evidence?

Greenberger, PA. „Allergic bronchopulmonary Aspergillosis”. . vol. 110. 2002. pp. 685-92.

Patterson, K, Strek, ME. „Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis”. . vol. 7. 2010. pp. 237-44.

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna