Abstract
Zgłaszamy 57-letniego mężczyznę z ostrą małopłytkowością, leukopenią i dysfunkcją wielonarządową. Pacjent pochodził z Korei Północnej i tymczasowo pracował w Dubaju, w Zjednoczonych Emiratach Arabskich, kiedy zachorował w marcu 2009 roku. W tym samym czasie i w sposób dla nas nieznany, wielu pacjentów z podobnymi objawami klinicznymi zostało przyjętych do szpitali w Chinach. Chińscy pacjenci – zidentyfikowani pomiędzy marcem a lipcem 2009 roku – zostali niedawno zakażeni kleszczowym szczepem bunyawirusa, nową chorobą. Zakażenie wirusem zostało udokumentowane u pacjentów z centralnych Chin i regionu, który graniczy z Koreą Północną. Objawy kliniczne, czas wystąpienia choroby i geograficzne powiązanie pacjenta z regionem, w którym choroba jest endemiczna, sugerują, że pacjent miał zakażenie SFTS bunyavirusem.
1. Wprowadzenie
Sever fever and thrombocytopenia syndrome (SFTS) jest nowo zidentyfikowaną chorobą w Chinach, która jest wywoływana przez szczep bunyavirusa. Choroba charakteryzuje się gorączką, trombocytopenią, leukopenią, krwawieniem i dysfunkcją wielonarządową, a śmiertelność wynosi 30%. Choroba jest przenoszona przez kleszcze i nie była opisywana poza Chinami. Opis kliniczny i epidemiologiczny choroby w literaturze anglojęzycznej jest skąpy.
2. Prezentacja przypadku
U uprzednio zdrowego, 57-letniego mężczyzny z Korei Północnej, pracującego w Dubaju w Zjednoczonych Emiratach Arabskich (ZEA), w marcu 2009 roku wystąpił ostry udar krwotoczny mózgu. W przeszłości nie przebył urazu, nie nadużywał tytoniu ani alkoholu, nie był narażony na działanie toksycznych oparów lub pyłów ani nie podróżował poza Zjednoczone Emiraty Arabskie w ciągu ostatnich 12 miesięcy. W badaniu fizykalnym był senny i poruszał wszystkimi czterema kończynami. Temperatura była prawidłowa, ciśnienie tętnicze 220/116 mmHg, a częstość akcji serca 98 na minutę. Tomografia komputerowa mózgu wykazała krwotok do wzgórza z rozszerzeniem krwi do układu komorowego, a angiografia komputerowa nie wykazała obecności tętniaka. Chorego zaintubowano, założono dren do klatki piersiowej z powodu lewostronnego odmy opłucnowej w momencie intubacji. Ciśnienie tętnicze wymagało kontroli za pomocą labetololu tylko przez kilka pierwszych dni. Przy przyjęciu hemoglobina wynosiła 16,6 g/dl, neutrofile 8,9 × 109/l, limfocyty 0,8 × 109/l, płytki krwi 130 × 109/l. W ciągu 48 h u pacjenta wystąpiła gorączka, ciężka neutropenia, małopłytkowość i bardziej nasilona limfocytopenia (ryc. 1) oraz krwawienie ze skóry i płuc. Testy krzepnięcia były prawidłowe. Wyniki badania szpiku kostnego przedstawiono na rycinie 2. Badanie toksyczności było negatywne. Cytometria przepływowa wykazała prawidłową liczbę komórek CD8 i niską liczbę komórek CD3, CD4 i CD19; poziom IgG był obniżony. Rozwinęło się zapalenie płuc i sepsa K. pneumoniae, ale nie było dowodów na rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, hemolizę lub zaburzenia czynności nerek. Rozpoczęto leczenie tazocyną, immunoglobulinami, czynnikiem stymulującym wzrost kolonii granulocytów, steroidami i interleukiną-11. Tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała obustronną odmę opłucnową, bąble płucne i konsolidację, jednak utlenowanie krwi chorego było stosunkowo dobre przez cały okres pobytu w szpitalu, a aktywność alfa-1-antytrypsyny w surowicy była prawidłowa. Badania w kierunku tocznia rumieniowatego układowego, zespołu antyfosfolipidowego oraz c- i p-ANCA były ujemne. Testy na HIV1, HIV2, cytomegalowirus, wirus Epsteina-Barr, wirus opryszczki zwykłej i Mycoplasma pneumoniae były negatywne przy przyjęciu i trzy tygodnie później. Zakażenie Legionella pneumophila wykluczono na podstawie ujemnego wyniku badania moczu na obecność jej antygenu. W trzecim i czwartym tygodniu hospitalizacji u pacjenta wystąpiło zapalenie wątroby i zapalenie mięśni. Powtarzanymi badaniami serologicznymi wykluczono ostre zakażenia WZW typu A, B i C, a testy w kierunku dengi i gorączki krwotocznej krymsko-kongijskiej (CCHF) były ujemne. W 4. tygodniu pobytu w szpitalu u chorej wystąpił całkowity niedowład czterokończynowy z zachowanym czuciem bólu i dotyku. Z powodu neuropatii autonomicznej wystąpił krętarz paralityczny, który leczono zachowawczo. Badanie elektroneuromiograficzne wykazało obecność aksonalnej radikuloneuropatii ruchowej, a badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Podano wielokrotne dawki immunoglobuliny i chory zaczął wracać do zdrowia. W 60. dniu pobytu w szpitalu jego siła motoryczna wynosiła 4/5 i poprawiała się, wszystkie liczby komórek i badania biochemiczne były prawidłowe, a pacjent został wypisany do domu.
Liczba krwinek we krwi podczas hospitalizacji. Skróty: IL-11: interleukina-11; G-CSF: czynnik stymulujący wzrost kolonii granulocytów; Imm.Glob: ludzkie immunoglobuliny.
(a)
(b)
(c)
(d)
Badanie szpiku kostnego: (a) łagodna hipokomórkowość. (b) Dodatnie wybarwienie histiocytów na marker CD68. (c) Linia komórek mieloidalnych złożona głównie z promyelocytów z widocznym aparatem Golgiego i nieobecnymi neutrofilami i metamyelocytami (zatrzymanie dojrzewania). (d) Histiocyty i promyelocyt (środek) z rzadkim histiocytem wykazującym hemofagocytozę.
3. Dyskusja
Objawy kliniczne u naszej pacjentki najlepiej tłumaczyć ogólnoustrojową infekcją wirusową, a na podstawie przesłanek epidemiologicznych i klinicznych prawdopodobnie był to bunyawirus SFTS.
3.1. Epidemiologia
Nasz pacjent miał objawy kliniczne podobne do tych występujących u pacjentów z zakażeniem SFTS bunyavirusem. Początek jego choroby (marzec 2009 r.) wystąpił jednocześnie z początkiem epidemii zakażenia bunyawirusem SFTS w Chinach (marzec-lipiec 2009 r.). Ponadto, część pacjentów z Chin pochodziła z prowincji Liaoning, która graniczy z Koreą Północną. Tak więc obraz kliniczny i epidemiologia czasowo-przestrzenna choroby pacjenta sugerują, że był on zakażony bunyawirusem SFTS. Nasz pacjent nie podał historii ugryzienia przez kleszcza, ale brak historii ugryzienia przez kleszcza jest powszechny u pacjentów z chorobami przenoszonymi przez kleszcze. Brak wywiadu dotyczącego niedawnej podróży do kraju ojczystego jest brakującym ogniwem w tym przypadku. Okres inkubacji i czas utrzymywania się wirusa w organizmie nie jest jeszcze znany. Chociaż nie opisywano wcześniej przeniesienia SFTS z człowieka na człowieka, nie można tego całkowicie wykluczyć; inne kleszczowe bunyawirusy mogą być przenoszone drogą pozajelitową przez płyny ustrojowe i tkanki, w środowisku zapewniającym bliskie kontakty międzyludzkie. Nasz pacjent przebywał wraz ze swoimi rodakami za granicą w gęsto zaludnionym środowisku stworzonym dla pracowników tymczasowych, w którym mężczyźni okresowo przyjeżdżają i wyjeżdżają do swojego kraju. W takim środowisku możliwe jest przeniesienie czynnika zakaźnego przez kontakt bezpośredni; w przeszłości miało to miejsce w przypadku CCHF w Dubaju, innego zakażenia bunyawirusem. Podobnie, nie można wykluczyć importu zakażonego kleszcza z kraju ojczystego, ponieważ choroby przenoszone przez stawonogi łatwiej rozprzestrzeniają się w ubogich populacjach .
3.2. Objawy kliniczne
Pełne spektrum objawów klinicznych SFTS nie jest dobrze udokumentowane w literaturze anglojęzycznej. Krwotok mózgowy u tego pacjenta mógł być spowodowany zapaleniem naczyń wywołanym przez wirusy. Zapalenie naczyń związane z autoprzeciwciałami ANCA zostało wykluczone dzięki negatywnym testom. Angiografia TK może nie wykryć drobnych zmian naczyniowych, a brak tętniaka nie wyklucza zapalenia naczyń. Nadciśnienie tętnicze u naszej pacjentki jest mało prawdopodobną przyczyną krwotoku mózgowego, a bardziej prawdopodobną reakcją na wzrost ciśnienia śródmózgowego spowodowany krwawieniem; pacjentka w późniejszym okresie nie miała ani nadciśnienia, ani objawów jego istnienia. Przemijająca trombocytopenia, neutropenia i limfocytopenia były najprawdopodobniej konsekwencją infekcji wirusowej, ponieważ dowody nie potwierdzają innych możliwych przyczyn: chorób wielonarządowych, leków i toksyn. Wyniki szpiku kostnego są również zgodne z infekcją wirusową (Figura 2). Kilka infekcji wirusowych może powodować limfocytopenię i niski poziom IgG poprzez „burzę cytokinową”, która jest również związana z obniżeniem liczby granulocytów i monocytów, oba są zmniejszone u naszego pacjenta. Sepsa bakteryjna u tego pacjenta mogłaby wytworzyć neutropenię i trombocytopenię, ale jest to wykluczone przez obecność cytopenii przed rozwojem infekcji bakteryjnej. Podobnie, immunosupresja wywołana udarem może powodować neutropenię, ale małopłytkowość, zapalenie mięśni, zapalenie wątroby i neuropatia Guillain-Barre nie są częścią tego zespołu. Ostre zapalenie wątroby i zapalenie mięśni mogą być spowodowane przez kilka rodzajów wirusów, ale wielokrotne testy na te czynniki były negatywne. Rodzaj i dawki leków, które były podawane pacjentowi nie są silnie związane z rozwojem zapalenia wątroby i zapalenia mięśni. Podobnie, zakażenie K. pneumoniae jest mało prawdopodobną przyczyną zapalenia mięśni. Ponadto, nie było dowodów na występowanie pierwotnych chorób wieloukładowych, które mogłyby powodować zapalenie wątroby i zapalenie mięśni. W związku z tym, niezidentyfikowany wirus jest najbardziej prawdopodobną przyczyną zapalenia wątroby i zapalenia mięśni. Ostra aksonalna neuropatia ruchowa typu zespołu Guillaina-Barrégo występowała u naszego pacjenta i była związana w przeszłości z kilkoma infekcjami bakteryjnymi i wirusowymi. Jednak żaden z powtarzanych przez nas testów nie był pozytywny dla tych infekcji. Co więcej, zespół Guillaina-Barrégo był opisywany u pacjentów z obniżoną odpornością przez leki, HIV i CMV, ale te przyczyny zostały wykluczone u naszego pacjenta z przejściową obniżoną odpornością.
Podsumowując, objawy kliniczne u naszej pacjentki najlepiej tłumaczy ogólnoustrojowa infekcja wirusowa. Nie znaleźliśmy w literaturze takiej kombinacji objawów u jednego pacjenta. Obecność ostrej trombocytopenii, neutropenii, limfocytopenii, krwawienia i dysfunkcji wielonarządowej była opisywana u pacjentów z zakażeniem bunyawirusem SFTS. Brak wysokiej gorączki przy przyjęciu do szpitala przemawia przeciwko SFTS u naszego pacjenta. Jednak temperatura wzrosła, gdy małopłytkowość i leukopenia rozwinęły się pomimo podawania steroidów.
4. Wnioski
Objawy kliniczne i przestrzenno-czasowa epidemiologia choroby sugerują rozpoznanie zakażenia bunyawirusem SFTS.
Dodaj komentarz