Fibroids are extremely common and can be detected in 60% of African American women and 40% of white women by age 35. W wieku 50 lat, ponad 80% Afroamerykanek i prawie 70% białych kobiet ma włókniaki. Chociaż większość kobiet z włókniakami jest względnie bezobjawowa, kobiety, które mają uciążliwe objawy, takie jak obfite krwawienia miesiączkowe, częstość oddawania moczu, ucisk w miednicy, brzuchu lub ból, stanowią prawie 30% wszystkich przyjęć do szpitali ginekologicznych w Stanach Zjednoczonych. Koszt opieki związanej z włókniakami, w tym operacji, hospitalizacji, wizyt ambulatoryjnych i leków, szacuje się na 4 do 9 miliardów dolarów rocznie.1 Ponadto, każda kobieta poszukująca leczenia objawów związanych z włókniakami ponosi wydatki w wysokości 4,500 dolarów do 30,000 dolarów za utratę pracy lub niepełnosprawności każdego roku.1

Wiele opcji leczenia, w tym terapii medycznej i procedur nieinwazyjnych, są obecnie dostępne dla kobiet z objawowymi włókniakami. Jednak w przypadku kobiet, które wymagają leczenia chirurgicznego, często zalecana jest histerektomia. Histerektomia związana z włókniakami stanowi obecnie 45% wszystkich histerektomii, czyli około 195 700 rocznie. Mimo że wytyczne American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dotyczące postępowania klinicznego mówią, że myomektomia jest bezpieczną i skuteczną alternatywą dla histerektomii w leczeniu kobiet z objawowymi włókniakami, co roku wykonuje się tylko 30 000 myomektomii (brzusznych, laparoskopowych i wspomaganych robotem).2 Dlaczego tak się dzieje? Jednym z powodów może być fakt, że choć wiele kobiet chciałoby poddać się zabiegowi oszczędzającemu macicę, często mają one poczucie, że lekarze zbyt szybko zalecają histerektomię jako pierwszą, a czasem jedyną opcję leczenia włókniaków.3

Przypadek: Kobieta z włókniakami szuka alternatywy dla histerektomii

42-letnia kobieta (G2P2) zgłasza się po trzecią opinię dotyczącą obfitych krwawień miesiączkowych i znanych jej włókniaków macicy. Kobieta nie chce mieć więcej dzieci, ale chciałaby uniknąć histerektomii. Zarówno jej stały ginekolog, jak i drugi ginekolog, z którym się konsultowała, zalecili histerektomię jako pierwszą i jedyną opcję leczenia. Badanie fizykalne wykazało macicę o rozmiarze 16 tygodni, a badanie ultrasonograficzne co najmniej 6 włókniaków, z których 2 uciskają jamę macicy. Inni ginekolodzy pacjentki doradzili jej, że myomektomia byłaby „krwawą operacją”, pozostawiłaby macicę wyglądającą jak ser szwajcarski i nie jest odpowiednia dla kobiet, które zakończyły okres rozrodczy.

Pacjentka pyta, czy w jej sytuacji można rozważyć myomektomię. Jak doradziłby jej Pan w kwestii myomektomii jako alternatywy dla histerektomii?

Otrzymanie narządów jest ważne

W 1931 roku wybitny brytyjski chirurg ginekologiczny Victor Bonney powiedział: „Ponieważ wyleczenie bez deformacji lub utraty funkcji musi być zawsze najwyższym ideałem chirurgii, ogólna teza, że myomektomia jest większym osiągnięciem chirurgicznym, jest niepodważalna.”4 Jak wskazują obecne wskaźniki histerektomii i myomektomii, nie próbujemy jednak zbyt często zachować narządów.

Inne specjalności prawie nigdy nie usuwają całego narządu z powodu łagodnych rozrostów. Wykorzystując chirurgię raka piersi jako godny podziwu paradygmat, rozważmy, że na początku XX wieku standardowym leczeniem raka piersi była radykalna mastektomia Halsteda z limfadenektomią osiową. W latach 30. ubiegłego wieku ta szpecąca operacja została zastąpiona prostą mastektomią i napromienianiem, a w latach 70. lumpektomią i limfadenektomią. Obecnie lumpektomia i pobranie węzła wartowniczego jest standardem postępowania w przypadku wczesnego stadium raka piersi. Jest to doskonały przykład „chirurgii minimalnie inwazyjnej”, terminu propagowanego przez ginekologów. I te operacje zachowujące narządy są wykonywane u kobiet z rakiem, a nie z łagodnymi schorzeniami, takimi jak włókniaki.

Ale nasze podejście do histerektomii rozwinęło się wraz z rosnącym wykorzystaniem laparoskopii lub robotyki, usunięcie całej macicy pozostaje jednak celem chirurgicznym. Myślę, że ten wąski pogląd na opcje chirurgiczne jest niedźwiedzią przysługą dla naszych pacjentek.

Wielu z nas uczono, że myomektomia wiąże się z większą liczbą powikłań i większą utratą krwi niż histerektomia. Uczono nas, że macica nie ma innej funkcji niż rozrodcza i że usunięcie macicy nie ma negatywnego wpływu na zdrowie. Dogmat sugerował, że myomektomia zachowała macicę, która wyglądała jak ser szwajcarski i nie goiła się prawidłowo, a ryzyko nawrotu włókniaków było wysokie. Te przekonania, jednak, są mity, które są omawiane i obalone poniżej. W drugiej i trzeciej odsłonie tej serii poświęconej myomektomii przedstawiam etapy udanej techniki brzusznej i laparoskopowej.

Poznaj mity na temat histerektomii, myomektomii i włókniaków