Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Zdrowy, aktywny 35-letni mężczyzna zgłosił się 5 dni po bezkontaktowym urazie prawego kolana doznanym podczas gry w piłkę nożną. Opisał postawienie stopy, uczucie „przesunięcia” kolana i usłyszenie dwóch głośnych trzasków, które spowodowały jego upadek. Mężczyzna został wstępnie oceniony w zewnętrznej instytucji, gdzie radiogramy prawego kolana były negatywne pod względem złamań. Poinformowano go, że powinien zgłosić się do chirurga ortopedy w celu dalszej oceny.
Pacjent jest lokalnym strażakiem, który nie ma wcześniejszej historii medycznej ani chirurgicznej i nie przyjmuje żadnych leków poza codziennymi dawkami multiwitamin. Zaprzecza używaniu alkoholu, tytoniu lub leków rekreacyjnych. W badaniu fizykalnym w prawym kolanie pacjenta stwierdzono wysięk w stawie kolanowym o nasileniu 2+ do 3+. Zakres ruchu wynosił od 3° do 80°. Wynik testu Lachmana i szuflady przedniej był pozytywny, natomiast test szuflady tylnej był negatywny. Pacjent wykazywał niewielką niestabilność przy obciążeniu koślawym przy 0° i 30°, ale z doskonałym punktem końcowym. Próba obciążeniowa przy ruchu Varus była negatywna. Stwierdzono tkliwość przy palpacji nad linią boczną stawu i nadkłykciem przyśrodkowym kości udowej. Badanie kończyny dolnej było bez zmian. Jego stan neurologiczny w obu kończynach dolnych był prawidłowy.
Rys. 2. Pooperacyjny MRI pokazuje niedobór łąkotki przedziału przyśrodkowego (a) i przeciążenie przedziału przyśrodkowego ze zwiększonym sygnałem w proksymalnej przyśrodkowej kości piszczelowej (b).
Ryc. 3. Filmy z ustawieniem długich kończyn dolnych wykazują ustawienie varus.
Ryc. 4. Zdjęcie artroskopowe pokazuje niedobór meniskali przedziału przyśrodkowego i zmiany chrząstki stawowej stopnia 2.
Źródło: Sommer Hammoud, MD
Wykonano niekontrastowe badanie MRI (Rycina 1). Wykazało ono całkowite rozerwanie ACL z towarzyszącym sygnałem osteochondralnym zgodnym z traumatycznym przesunięciem pivot. Oba więzadła poboczne były nienaruszone, ale z przyległym sygnałem zgodnym ze zwichnięciem. Łzy zostały zauważone zarówno w łąkotce przyśrodkowej jak i bocznej. Nie uwidoczniono żadnej innej istotnej patologii.
Po odpowiednim doradztwie, pacjentka zdecydowała się na rekonstrukcję ACL przy użyciu alloprzeszczepu kostno-ścięgnistego i jednoczesnej operacji łąkotki przyśrodkowej i bocznej. W trakcie operacji stwierdzono całkowite promieniowe rozerwanie rogu tylnego łąkotki bocznej, które można było naprawić metodą „all-inside”. Niestety, rozerwanie łąkotki przyśrodkowej było złożone i obejmowało trzon oraz róg tylny. Wymagało to częściowej meniscektomii około 50% trzonu i rogu tylnego obejmującego strefę biało-białą i czerwono-białą. Korzeń również uległ awulsji i wykonano naprawę korzenia łąkotki z pozostałej tkanki brzegu obwodowego.
Wstępny przebieg pooperacyjny u pacjenta był bez zmian, z odpowiednim osiągnięciem celów zakresu ruchu i stabilnym badaniem fizykalnym. Jednakże podczas 4,5-miesięcznej wizyty kontrolnej pacjent zgłosił dyskomfort nad przyśrodkową stroną kolana podczas ćwiczeń, szczególnie przysiadów. Zaprzeczył związanej z tym niestabilności lub ustępowaniu. W badaniu przedmiotowym stwierdzono tkliwość przyśrodkowej linii stawu oraz ujemny wynik badania Lachmana. Podczas 6-miesięcznej wizyty kontrolnej pacjent nadal zgłaszał dyskomfort przyśrodkowej części kolana podczas ćwiczeń, a także sporadyczne klikanie i łapanie. Nowy rezonans magnetyczny w celu ponownej oceny przeszczepu i łąkotek wykazał nienaruszony przeszczep ACL, ale sugerował niedobór łąkotek przyśrodkowych z podwyższonym sygnałem w bliższej piszczeli, co było zgodne z przeciążeniem przedziału (Rycina 2). Początkowo stosowano fizykoterapię i wzmacnianie.
Podczas 9-miesięcznej wizyty pooperacyjnej pacjent nadal zgłaszał ból przyśrodkowej części kolana podczas joggingu i zwiększonej aktywności, który pogarszał się od momentu wystąpienia objawów. Badanie nadal wskazywało na stabilny przeszczep ACL, ale występowała tkliwość przy palpacji wzdłuż przyśrodkowej linii stawu. Wykonano zdjęcie radiologiczne ustawienia długich kończyn dolnych, które wykazało linię pionu przechodzącą przez przyśrodkowy odcinek kręgosłupa piszczelowego, co wskazywało na niewielkie ustawienie varus (Ryc. 3). Biorąc pod uwagę utrzymujący się u pacjentki ból w linii środkowej stawu, wcześniejsze obawy dotyczące możliwego ponownego rozdarcia łąkotki przyśrodkowej w badaniu MRI oraz obszerną dyskusję na temat możliwości leczenia, pacjentka zdecydowała się na artroskopię diagnostyczną.
Artroskopia diagnostyczna potwierdziła nienaruszony przeszczep ACL z odpowiednią neowaskularyzacją. Przedział boczny zawierał zagojoną naprawę łąkotki i wykazywał zmiany w chrząstce stawowej piszczelowo-strzałkowej stopnia 1. Przedział przyśrodkowy zawierał rozdarcie typu „ptasi dziób”, które wymagało rewizji częściowej meniscektomii przyśrodkowej i wykazywało zmiany chrząstki stawowej piszczeli stopnia 2, jak widać w końcowym obrazie artroskopowym przedziału przyśrodkowego (Rysunek 4). Pooperacyjnie, pacjent stosował więcej przyśrodkowej ortezy odciążającej, która przyniosła doskonałą ulgę w bólu. Zauważył, że po zdjęciu ortezy natychmiast wystąpił powrót bólu kolana przy aktywności.
Jakie jest Pana/Pani rozpoznanie?
Patrz odpowiedź na następnej stronie.
Post-meniscectomy medial compartment overload in pre-existing varus alignment
Po rekonstrukcji ACL, naprawie łąkotki bocznej i częściowej meniscectomii przyśrodkowej u pacjenta wystąpił uporczywy ból zlokalizowany w przedziale przyśrodkowym. Pooperacyjne filmy z ustawieniem długich kończyn dolnych sugerowały ustawienie varus, a pooperacyjny MRI potwierdził prawidłowy przeszczep ACL, ale sugerował nawracające uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej. Artroskopia drugiego rzutu potwierdziła te wyniki, co wymagało dodatkowej meniscektomii przyśrodkowej oraz wczesnych zmian zwyrodnieniowych chrząstki stawowej w przedziale przyśrodkowym. Co więcej, po artroskopii drugiego rzutu objawy pacjentki znacznie ustąpiły po zastosowaniu ortezy odciążającej przyśrodkową część stawu kolanowego, co sugeruje, że istniejące wcześniej u pacjentki, ale wcześniej bezobjawowe, skrzywienie było odpowiedzialne za utrzymujące się objawy ze strony przyśrodkowej części stawu kolanowego. Po omówieniu możliwości leczenia operacyjnego i nieoperacyjnego, u pacjentki wykonano przyśrodkową, otwieraną klinowo, wysoką osteotomię kości piszczelowej (HTO), a po zabiegu wykonano zwykłe zdjęcia radiologiczne (Rycina 5).
Dyskusja
Zaburzone przez łąkotkę kolana są narażone na większe naprężenia kontaktowe w obrębie stawu. Badania wykazały dodatnią liniową zależność pomiędzy naprężeniami kontaktowymi w stawie kolanowym a ilością usuniętej łąkotki podczas meniscektomii, co skutkuje koślawością piszczeli po meniscektomii. Ze względu na ryzyko pogłębiania się zmian zwyrodnieniowych związanych z koślawością, opracowano procedury takie jak HTO, których celem jest odciążenie uszkodzonej części stawu poprzez korekcję jego ustawienia.
W rezultacie HTO jest wskazana do korekcji objawowego zapalenia stawu kolanowego jednoprzedziałowego związanego z koślawością kości piszczelowej, co zaobserwowano u opisywanej pacjentki. HTO ma na celu odtworzenie bardziej korzystnego mechanicznie środowiska w obrębie kolana poprzez przywrócenie lub nadmierną korekcję prawidłowego ustawienia kości piszczelowej oraz redystrybucję patologicznych naprężeń kontaktowych. Chociaż procedura ta jest najczęściej stosowana w przypadku deformacji typu varus z bólem kolana po stronie przyśrodkowej u młodych, aktywnych osób, u których artroplastyka byłaby przeciwwskazana w innych przypadkach, odnotowano dobre wyniki w przypadku HTO indukującej deformację typu varus w celu wyrównania koślawego u pacjentów z objawami po stronie bocznej.
Pacjenci, u których wskazana jest HTO po meniscektomii, zwykle zgłaszają się z bólem kolana, który koreluje ze stroną kolana, po której występuje ubytek łąkotek. Zdjęcia radiologiczne u tych pacjentów zazwyczaj wykazują jednoprzedziałowe zmiany zwyrodnieniowe oraz mechaniczne odchylenie osi, które można ocenić na pełnowymiarowych zdjęciach radiologicznych z obciążeniem, rysując pion od środka głowy kości udowej do środka nasady kości talowej. Pion powinien wypadać na lub tuż po bokach przyśrodkowej części kości piszczelowej, jak opisali to Thomas W. Dugdale i współpracownicy. W przeciwnym razie może zostać postawiona diagnoza nieprawidłowego ustawienia. Na podstawie uzyskanego ustawienia, może być wskazana HTO varus lub valgus.
Valgus-producing HTOs są wykonywane u pacjentów z izolowanym varus malalignment, który skutkuje objawowymi zmianami zwyrodnieniowymi przedziału przyśrodkowego, takimi jak u tej pacjentki. Przywrócenie prawidłowego ustawienia kości piszczelowej może być osiągnięte przez osteotomię przyśrodkową (opening-wedge), boczną (closing-wedge) lub kopułową (dome osteotomy). Chociaż boczna osteotomia zamykająca (lateral closing-wedge HTO) była najczęściej stosowaną metodą w leczeniu tej patologii, to przyśrodkowa osteotomia otwierająca (medial opening-wedge), która została wykonana u naszej pacjentki, pozwala na zachowanie tylnego stoku i ominięcie proksymalnego stawu piszczelowo-strzałkowego. Najlepsze wyniki tego zabiegu uzyskuje się, gdy HTO nadmiernie koryguje oś anatomiczną kolana do 10° valgus z mniej niż 10° varus. Z kolei pacjenci z koślawym ustawieniem i towarzyszącymi objawowymi zmianami zwyrodnieniowymi przedziału bocznego mogą być wskazani do HTO powodującego koślawość.
Przypadek ten podkreśla potencjalne następstwa związane z częściową lub całkowitą meniscektomią oraz znaczenie rozważenia ustawienia kończyny dolnej jako potencjalnej etiologii objawów po meniscektomii. Tak jak w przypadku prezentowanego pacjenta, nawet minimalne lub umiarkowane istniejące wcześniej zaburzenia ustawienia mogą stać się objawowe po subtotalnej meniscektomii. Mimo, że HTO może skutecznie przedłużyć żywotność kolana u pacjentów z objawowym koślawym ustawieniem po meniscektomii, wszystkie próby powinny być podejmowane w celu naprawy łąkotki, gdy tylko jest to możliwe.
- Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.1177/036354658601400405
- Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
- Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.
- Więcej informacji:
- Sommer Hammoud, MD, można uzyskać w Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; e-mail: [email protected].
- Taylor M. Paziuk, MD, and Brandon L. Rogalski, MD, can be reached at Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St, Suite 516, Philadelphia, PA 19107; e-mail Paziuka: [email protected]. Rogalski’s email: [email protected].
- Edited by Michael C. Ciccotti, MD; and Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti jest głównym rezydentem w dziale chirurgii ortopedycznej na Thomas Jefferson University i Rothman Orthopaedic Institute i będzie stypendystą medycyny sportowej w Steadman Phillipon Research Institute w Vail, Colorado po rezydenturze. Fu jest głównym rezydentem w Hospital for Special Surgery i będzie stypendystą w dziedzinie medycyny sportowej i chirurgii barku w Rush University Medical Center po zakończeniu rezydentury. Informacje na temat zgłaszania przypadków Orthopedics Today Grand Rounds można uzyskać pod adresem e-mail: [email protected].
Disclosures: Hammoud, Paziuk i Rogalski nie zgłaszają istotnych ujawnień finansowych.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
.
Dodaj komentarz