Valutazione della testa e del collo in infermieristica

Questo articolo spiega come valutare la testa e il collo come infermiere. Questa valutazione fa parte della valutazione infermieristica da testa a piedi che devi eseguire nella scuola per infermieri e sul lavoro.

Durante la valutazione della testa e del collo valuterai le seguenti strutture:

• Testa
  • include- viso, capelli, occhi, naso, bocca, orecchie, arteria temporale, seni, articolazione temporomandibolare, nervi cranici
• Collo
  • include- linfonodi, arteria carotidea, nervi cranici, tiroide, trachea

Dimostrazione video sulla valutazione di testa e collo

Capo:

Ispezione del viso e dei capelli:

• Ispezionare l’aspetto generale del viso (gli occhi e le orecchie sono allo stesso livello)?
• La testa è di dimensioni adeguate al corpo?
• Il viso è simmetrico…. nessuna caduta del viso su un lato (occhi o labbra). Questo può accadere nella paralisi di Bell o nell’ictus.

• Le espressioni facciali sono simmetriche (nessun movimento involontario)?
• Esistono lesioni?
• Test del nervo cranico VII… nervo facciale: far chiudere gli occhi al paziente, sorridere, aggrottare le sopracciglia, gonfiare la guancia. Possono fare questo con facilità?

Palpare il cranio e ispezionare i capelli per infestazioni, perdita di capelli, rottura della pelle o anomalie:

• Palpare per qualsiasi massa o rientranza
• Rottura della pelle (specialmente sulla parte posteriore della testa in pazienti immobili)?
• Ispezionare i capelli per eventuali infestazioni: pidocchi, alopecia areata (calvizie rotonda a chiazze), nevo sul cuoio capelluto ecc.

Palpare l’arteria temporale bilateralmente

Test nervo cranico V…..trigemino: Questo nervo è responsabile di molte funzioni e la masticazione è una di queste.

• Fai mordere il paziente e senti il muscolo massetere e il muscolo temporale
• Poi fai provare al paziente di aprire la bocca contro resistenza

Palpate l’articolazione temporomandibolare per grattugiare o cliccare: fai aprire e chiudere la bocca al paziente e senti se c’è una sensazione di grattugiare o cliccare.

Palpare i seni frontali e mascellari per verificare la presenza di dolori: il paziente farà pressione ma non dovrebbe sentire dolore

Occhi:

Ispezionare gli occhi, le palpebre, le pupille, la sclera e la congiuntiva

• C’è gonfiore delle palpebre?
• La sclera è bianca e brillante?…non gialla come nell’ittero

• La congiuntiva è rosa e non rossa e gonfia?
• Cercare strabismo e aniscoria:
  • Strabismo: Gli occhi sono allineati tra loro?
  • Aniscoria: Le pupille sono di dimensioni uguali…o una pupilla è più grande dell’altra?

• Le pupille sono chiare…non torbide?
  • La dimensione normale della pupilla dovrebbe essere da 3 a 5 mm e uguale

Testare i nervi cranici III (oculomotore), IV (trocleare), VI (abducente)

• Fate seguire al paziente la luce della vostra penna muovendola a 12-14 pollici dal viso del paziente nei sei campi cardinali dello sguardo (iniziate nella linea mediana)
  • Guardate se c’è nistagmo (movimenti involontari dell’occhio)
• Reattivo alla luce?
  • Diminuire le luci e far guardare al paziente un oggetto lontano (questo dilata le pupille)
  • Fare entrare la luce di lato in ogni occhio.
    • Nota la risposta della pupilla: L’occhio con la luce che brilla in esso dovrebbe contrarsi (notare la dimensione della dilatazione e la dimensione della risposta (es: la dimensione della pupilla va da 3 a 1 mm) e anche l’altro lato dovrebbe contrarsi.
  • Alloggio?
    • Rendere le luci normali e far guardare al paziente un oggetto lontano per dilatare le pupille, e poi far fissare al paziente la luce della penna e lentamente avvicinarla al naso del paziente.
      • Osservare la risposta della pupilla: Le pupille dovrebbero contrarsi e allo stesso modo muoversi per incrociarsi.

Se tutti questi risultati sono normali si può documentare PERRLA.

Orecchie:

Ispezionare le orecchie per:

• Drenaggio (cerume) o anomalie

• Chiedere al paziente se ha qualche tenerezza e palpare il padiglione e il targus.
• Palpate il processo mastoideo per vedere se c’è gonfiore o tenerezza.

Test del nervo cranico 8 VIII…nervo vestibolocochleare:

• Testate l’udito occludendo un orecchio e sussurrando due parole e fate ripetere al paziente. Ripetere questo per l’altro orecchio.

Ispezionare la membrana timpanica:

• Utilizzare un otoscopio per guardare la membrana timpanica. Dovrebbe apparire di un colore grigio perlaceo e traslucido ed essere lucida. Ricordate per un adulto: tirare su e indietro e per un bambino giù e indietro sul padiglione auricolare.
• Inoltre, il cono di luce dovrebbe essere alla posizione 5:00 nell’orecchio destro e 7:00 nell’orecchio sinistro.

Naso:

Ispezionare il naso

• Simmetrico (linea mediana, guardare il setto per qualsiasi deviazione)
• Drenaggio (chiedere al paziente se ha delle perdite)
• Utilizzare una penna per illuminare l’interno del naso e cercare eventuali lesioni, arrossamento, o polipi
• Poi fai chiudere al paziente una narice e fallo respirare fuori da essa e fai lo stesso per l’altra…sono brevettate?

Test del nervo cranico I……olfattivo: Fate chiudere gli occhi al paziente e mettete qualcosa con un odore piacevole sotto il naso e fateglielo identificare.

bocca:

Ispezionare le labbra (il labbro deve essere rosa NON crepuscolare o blu/cianotico o screpolato, e privo di lesioni)

Ispezionare l’interno della bocca:

• Il colore delle membrane mucose e delle gengive deve essere rosa e brillante. I denti dovrebbero essere bianchi e privi di carie. Nota: anche eventuali denti rotti o allentati.

Ispezionare la lingua:

• Dovrebbe essere umida e rosa (NON secca o screpolata o rossa (anemia perniciosa)
• Sotto la lingua non dovrebbero esserci lesioni o piaghe

Ispezionare il palato duro e molle e le tonsille (nessun essudato sulle tonsille) e l’ugola dovrebbe essere allineata al centro

Testare il nervo cranico XII….ipoglossale: chiedere al paziente di tirare fuori la lingua e muoverla da un lato all’altro

Testare il nervo cranico IX (glossofaringeo) e X (vago) chiedere al paziente di dire “ah”… l’ugola si muoverà verso l’alto (nervo cranico IX intatto) e se il paziente può deglutire con facilità e non ha raucedine quando parla, il nervo cranico X è intatto.

Neck:

Ispezionare la trachea

• Si tratta della linea mediana, ci sono lesioni, grumi (gozzo), o linfonodi ingrossati (chiedere al paziente di estendere il collo verso l’alto in modo da potervi accedere meglio).

Testare il nervo cranico XI…. nervo accessorio: Chiedere al paziente di muovere la testa da un lato all’altro e su e giù e scuotere le spalle contro resistenza.

Ispezionare la distensione della vena giugulare

• Posizionare il paziente in posizione supina con un angolo di 45 gradi e fargli girare la testa di lato e notare qualsiasi ingrossamento della vena giugulare.

Palpare i linfonodi con i cuscinetti delle dita e sentire se ci sono noduli, noduli duri, o tenerezza:

• Preauricolare, postauricolare, occipitale, parotidea, giugulodiagastrica (tonsillare), sottomandibolare, submentale, cervicale superficiale, catena cervicale profonda, cervicale posteriore, sopraclavicolare

Palpare la trachea e confermare la linea mediana

Palpare la tiroide da dietro: nota per noduli, tenerezza o allargamento…normalmente non si può palpare.

Palpare l’arteria carotide (un lato alla volta) e classificarla (da 0 a 4+….2+ è normale)

Auscultare per lividi all’arteria carotide con la campana dello stetoscopio (ascoltare per un suono swooshing che è un bruit)…avere paziente respirare dentro e fuori e tenerlo mentre ascolta.

Potresti essere interessato a guardare una valutazione completa dalla testa ai piedi.