Introduzione

Irritabilità, agitazione psicomotoria e distraibilità sono stati considerati sintomi sovrapposti ed esclusi dalla definizione DSM-5 di depressione mista (DMX).1 Tale definizione è poco adatta alla realtà. Inoltre, non vi è alcuna menzione nella letteratura scientifica precedente dei sintomi misti definiti dal DSM5 (escludendo il discorso pressorio e la fuga di idee).2

Includendo i sintomi sovrapposti, e l’agitazione psicomotoria è uno di loro, studi recenti hanno riportato un’alta prevalenza di depressione mista sia in campioni di pazienti con disturbo bipolare (BD) che con disturbo depressivo maggiore (MDD); per esempio, Koukopoulos et al3 hanno riportato una prevalenza del 27% con entrambe le loro definizioni di depressione mista (cioè o depressione motoria o agitata psichica) tra 361 pazienti con depressione bipolare e unipolare. Sulla stessa linea, Maj et al4 hanno trovato il 19,5% di depressione agitata definita dai criteri diagnostici di ricerca5 (RDC) in 313 pazienti con BD. Benazzi,6 definendo uno stato depressivo misto come un episodio depressivo maggiore più tre o più sintomi ipomaniacali, tra cui agitazione psicomotoria, irritabilità e distraibilità, ha riportato una prevalenza del 43,9% tra 144 pazienti con depressione unipolare (UP) e 218 pazienti con BD tipo II. Nello studio di Takeshima e Oka,7 l’agitazione psicomotoria è il sintomo ipo/maniacale più frequentemente osservato sia nei pazienti con BD (59,8%) che in quelli con MDD (48,8%).

Inoltre, un numero crescente di psichiatri contemporanei ha espresso insoddisfazione per il DSM-5 nel considerare l’agitazione psicomotoria solo una parte di un sottocriterio della depressione maggiore, proponendo la depressione agitata come una forma mista di disturbi dell’umore.3,8-15

Così, sono stati proposti criteri diagnostici alternativi di depressione mista. Si sono concentrati sui sintomi misti più comuni, tra cui l’agitazione psicomotoria, la distraibilità, l’irritabilità, la corsa/pensieri affollati, la rabbia, l’aumento della loquacità, l’indecisione, l’ansia, la labilità emotiva/stanchezza, la tensione interiore, la ruminazione, l’insonnia iniziale o media, l’impulsività e i comportamenti rischiosi.16

Una serie alternativa di sintomi misti fu proposta da Koukopoulos.2 Egli ha raccomandato di dare il nome di depressione agitata alla depressione mista con agitazione psicomotoria come definita dai criteri diagnostici di ricerca (RDC-A): la presenza di almeno due delle seguenti manifestazioni di agitazione psicomotoria (non semplice ansia soggettiva) per diversi giorni durante l’episodio in corso: camminare su e giù per le mani; incapacità di stare fermi; tirare o sfregare i capelli, la pelle, i vestiti o altri oggetti; sfoghi di lamentele o grida; e iperparlantismo.5

Ha anche proposto il nome di depressione mista (K-DMX) per la depressione mista senza agitazione psicomotoria quando almeno tre dei seguenti sintomi sono presenti insieme al MDD: tensione/agitazione interiore, pensieri che corrono o si affollano, irritabilità o sensazione non provocata di rabbia, assenza di segni di ritardo, loquacità, descrizione drammatica della sofferenza o frequenti periodi di pianto, labilità dell’umore e marcata reattività emotiva, e insonnia precoce. Nella sua spiegazione, credeva che l’origine del dolore psichico, dell’agitazione e di altri sintomi misti nella depressione è un processo eccitatorio sottostante.8

I criteri diagnostici specifici per la depressione mista senza agitazione psicomotoria (K-DMX) sono già stati convalidati da un precedente lavoro di Sani et al.17

Anche se la depressione mista con agitazione psicomotoria, cioè la depressione agitata (RDC-A) non è ancora stata convalidata come sottotipo di depressione mista, sembra avere un’utilità diagnostica.18 Tale utilità diagnostica potrebbe essere legata al suo impatto sul trattamento.19,20

La depressione agitata (RDC-A) risponde bene ai neurolettici a basso dosaggio, al litio, agli anticonvulsivanti e alla terapia elettroconvulsivante, mentre mostra un marcato deterioramento delle condizioni del paziente in risposta agli antidepressivi,21-23 sotto forma di maggiore agitazione, insonnia, maggiore sofferenza e comparsa di sintomi psicotici e idee e impulsi suicidi.

Sulla base della validità della K-DMX17 e dell’utilità clinica della RDC-A come sottotipo di depressione mista,18-20 lo scopo di questo studio è di valutare le proprietà psicometriche della Shahin Mixed Depression Scale (SMDS) nel misurare le caratteristiche miste non-DSM, definite da Koukopoulos nella depressione in un campione di pazienti con depressione unipolare.

Materiali e metodi

Impostazioni dello studio

Lo studio è stato condotto presso l’ambulatorio psichiatrico dell’ospedale universitario di Mansoura, presso la clinica privata Shahin del Cairo e presso l’ambulatorio di un ospedale psichiatrico privato di Alessandria.

La dimensione del campione è stata calcolata attraverso il software Epi-Info (Epidemiological information package) versione 6.1, in base ai seguenti dati raccolti, tenendo conto che la frequenza della depressione mista non-DSM proposta è del 33%-47% come riportato da alcuni studi,24,25 con un livello di confidenza del 95% e un grado di precisione dell’80%. Il campione era di 170, preso tramite randomizzazione sistematica.

Partecipanti

Un totale di 170 pazienti consecutivi (senza farmaci per almeno 2 settimane) con disturbo depressivo unipolare (UP) sono stati arruolati in modo casuale nello studio dal 1 luglio 2019 al 30 settembre 2019. La loro assegnazione proporzionale è stata la seguente: 74 dalla clinica di Mansoura, 68 dalla clinica dell’umore di Shahin e 28 dalla clinica di Alessandria.

Criteri di inclusione

Sono stati inclusi nello studio i pazienti con depressione unipolare (UP), di età compresa tra 19 e 65 anni e diagnosticati tramite intervista clinica seguendo i criteri DSM-5. La Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)26 è stata usata per valutare i sintomi depressivi. Un punteggio di 20 o superiore doveva essere raggiunto per un episodio depressivo clinico. La Hypomania Interview Guide-Current assessment Version (HIGH-C)27 è stata utilizzata per verificare la presenza di sintomi ipo/maniacali significativi concomitanti. Un punteggio inferiore a 8 era richiesto per i pazienti con UP per essere inclusi nello studio, seguendo la definizione dimensionale di Benazzi di depressione mista.28

Criteri di esclusione

Per evitare di confondere la valutazione del quadro clinico, sono stati esclusi dallo studio i disturbi correlati alle sostanze, il disturbo borderline di personalità, i sintomi psicotici, l’ADHD dell’adulto, la demenza, il ritardo mentale e i sintomi ipo/maniacali intradepressivi che si sommano alla diagnosi di depressione mista definita dal DSM5 (diagnosticata tramite intervista clinica secondo i criteri del DSM-5). Sono stati esclusi anche i pazienti analfabeti e i pazienti con condizioni mediche generali instabili o gravi.

Considerazioni etiche

Il permesso ufficiale è stato ottenuto dall’Institutional Review Board (IRB) della Mansoura University. Un consenso verbale è stato ottenuto dal gruppo di studio. Era un consenso verbale informato. Il processo di consenso verbale è stato approvato dall’IRB dell’Università di Mansoura. Il nostro studio era conforme alla Dichiarazione di Helsinki.

Shahin Mixed Depression Scale (SMDS)

La SMDS è un test di screening autovalutato che comprende due parti. La prima parte (item 1-6) rappresenta l’agitazione psicomotoria come definita dai criteri diagnostici di ricerca5 con un punteggio cutoff maggiore o uguale a 2. L’altra subscala (item 6-13) corrispondeva alle caratteristiche miste Koukopoulos K-DMX come validate da Koukopoulos e collaboratori17 con un punteggio cutoff maggiore o uguale a 3. Da notare che l’item n. 6, cioè l’iper-talkativeness, era condiviso da entrambe le subscale e poteva quindi essere incluso in entrambi i contesti. Gli item no. 8 (pensieri frenetici o affollati), n. 9 (irritabilità soggettiva o oggettiva), n. 10 (descrizione drammatica della sofferenza o frequenti periodi di pianto), e n. 11 (insonnia precoce o media) sono stati ulteriormente suddivisi in due sottopunti (a e b). Spuntare “Sì” a una delle due voci (a o b) è stato considerato un punteggio positivo. Poiché potrebbe esserci una sovrapposizione tra ansia depressiva e tensione interiore,21 abbiamo voluto chiarire meglio l’item n. 7, che rappresenta la tensione interiore. Lo abbiamo ulteriormente suddiviso in tre sotto-argomenti (a, b, e c) e per un punteggio positivo, a o b più c doveva essere spuntato “Sì”. L’item no. 13 (che rappresenta i segni di ritardo) è stato anche suddiviso in due sotto-voci (a e b). Per un punteggio positivo, entrambe le sottovoci (a e b) dovevano essere spuntate “No”. La versione originale in inglese è stata somministrata a un gruppo di pazienti britannici di lingua inglese con disturbi dell’umore per valutarne la fattibilità e la validità. Gli item sono stati poi rivisti sulla base di questa esperienza e una versione finale è stata approvata dagli autori. La versione inglese è stata tradotta in arabo. La traduzione è stata eseguita da uno psichiatra bilingue che non conosceva l’SMDS originale. Una versione preliminare tradotta è stata somministrata a 50 pazienti arabi con disturbi dell’umore. Gli autori arabi del presente studio hanno rivisto i risultati di questa indagine preliminare, e una versione finale è stata approvata da loro. È stata considerata equivalente alla versione originale inglese.

Il Gold Standard

Poiché era la prima scala di questo tipo e non c’era un gold standard con cui correlare, l’SMDS è stato convalidato con interviste di esperti come gold standard di riferimento. Queste interviste sono state condotte da psichiatri senior con un minimo di 20 anni di esperienza. Erano ciechi ai risultati dell’SMDS. Gli esperti hanno usato un’intervista semi-strutturata basata sulla SCID per il DSM-5 (SCID-5) per i sintomi come l’iper-talkativeness e i pensieri frenetici.

Per i sintomi che non si trovano nella SCID-5, sono state date definizioni supplementari: Per l’agitazione psicomotoria, alcune domande sono state prese dalla Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale KMDRS:29 “Sei stato così agitato e irrequieto da non riuscire a stare fermo? Devi continuare a camminare su e giù?”, e ne abbiamo aggiunte altre, seguendo la definizione della RDC: “Hai continuato a torcere le mani, tirare o sfregare i capelli, la pelle o i vestiti? Ha avuto scoppi di lamentele o grida?”

Per l’agitazione interiore (tensione), i pazienti dovevano segnare 3 all’item n. 9 del KMDRS

Per i pensieri affollati, abbiamo seguito la definizione di Koukopoulos, cioè il paziente si lamenta del flusso piuttosto che del contenuto: “

Pensieri affollati devono essere differenziati dalle ruminazioni depressive che sono poche, e il paziente soffre del contenuto del pensiero piuttosto che del flusso.

Per i sentimenti soggettivi di rabbia non provocata, il paziente doveva segnare 2 o 3 sull’item KMDRS n. 6.29

Per l’espressione oggettiva di irritabilità, abbiamo seguito le istruzioni KMDRS corrispondenti n. 7: Valutare le espressioni manifeste di irritabilità, fastidio e rabbia, compreso l’essere polemico, gridare, perdere la calma, così come lanciare oggetti ed essere aggressivo.

Per la descrizione drammatica della sofferenza o frequenti periodi di pianto, i pazienti dovevano ottenere un punteggio di 2 o 3 sulla KMDRS.

Per l’insonnia iniziale, il punteggio richiesto era almeno 1 sul corrispondente item KMDRS no. 11, e abbiamo seguito l’istruzione KMDRS n. 11 nel definire l’insonnia media: Solo il risveglio con agitazione e/o difficoltà a riaddormentarsi dovrebbe essere valutato.

Per la labilità dell’umore, i pazienti dovrebbero ottenere un punteggio di 3 sul corrispondente item KMDRS no. 4.

Per la definizione di ritardo, abbiamo seguito le istruzioni della Cornell Scale for Depression in Dementia CSDD:30 Il ritardo è caratterizzato da un linguaggio lento, risposta ritardata alle domande e diminuita attività motoria e/o reazioni, e abbiamo fatto una piccola modifica alla domanda: “Ha parlato o si è mosso più lentamente del normale per lei?”

Analisi statistica

I dati sono stati raccolti tramite interviste con esperti, anamnesi precedente e scale. I dati sono stati poi importati nel software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versione 20.0). I dati qualitativi sono stati rappresentati come numero e percentuale. I dati quantitativi continui sono stati rappresentati dalle loro medie e deviazioni standard. I seguenti sono i test utilizzati per valutare le differenze significative:

1. Test del chi quadro (X2) per valutare la differenza e l’associazione delle variabili qualitative.

2. T-Test per valutare le differenze tra i dati continui quantitativi. L’accordo è stato testato dall’accordo Kappa. La probabilità significativa era inferiore o uguale a 0,05 (P≤0,05). Abbiamo stabilito un’analisi fattoriale per determinare la misura in cui esiste una varianza condivisa tra le variabili SMDS all’interno del pool di item.

Risultati

Dati socio-demografici

Abbiamo studiato 170 pazienti con un’età media di 31,04±8,12, con un minimo di 19 e un massimo di 65; il 44,1% era maschio e il 55,9% femmina. Una storia familiare positiva per il disturbo bipolare è stata trovata nel 22,9%, come mostrato nella tabella 1.

Tabella 1 Caratteristiche demografiche e cliniche del campione

Frequenze e approvazioni dei sintomi

Per quanto riguarda RDC-A, il sintomo più alto è stato RDC2 (incapacità di stare fermo), il sintomo più basso è stato RDC6 (eccessiva parlantina) e complessivamente RDC-A era presente nel 18.2%, come mostrato nella Figura 1. Per quanto riguarda il K-DMX, l’approvazione del sintomo più alto era DMX1 (Assenza di segni di ritardo), l’approvazione del sintomo più basso era DMX2 (Eccessiva parlantina) e complessivamente il K-DMX era presente nel 22,9%, come mostrato nella Figura 2. Per quanto riguarda gli item dell’SMDS, l’endorsement più alto era l’item n. 12 (Labilità dell’umore) e il più basso era l’item no. 3 (Stropicciamento delle mani). La depressione pura secondo l’SMDS era del 61,2% e la depressione mista era del 38,8%, come mostrato nella tabella 2.

Tabella 2 Distribuzione degli item SMDS e relative diagnosi

Figura 1 Distribuzione RDC-A nel gruppo studiato.

Figura 2 distribuzione K-DMX tra il gruppo studiato.

Consistenza interna

SMDS ha dimostrato alta affidabilità, e la coerenza interna era buona (Alpha di Cronbach=0. 87).87).

Analisi dei fattori

Un’analisi dei fattori di conferma ha identificato due componenti: un fattore per la mescolanza senza agitazione psicomotoria e un fattore per l’agitazione psicomotoria. Dall’item 7 all’item 13, ogni item rappresentava quantità sempre più piccole della varianza totale, e gli item nn. 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 13 erano collegati a entrambi i fattori ma più all’agitazione. Gli articoli n. 8 e 12 erano correlati solo alla mescolanza, e gli articoli n. 7, 9, 10 e 11 erano correlati a entrambi i fattori ma più alla mescolanza.

Associazione tra mescolanza e caratteristiche demografiche

C’erano significativamente più casi misti in età avanzata: gruppo misto 35,66±10,25 e gruppo depressione pura 28,11±4,42. Il gruppo misto era inoltre significativamente associato con l’essere single e con livelli di istruzione primaria e alta. Era anche significativamente associato con una storia familiare positiva di disturbo bipolare e un CGI moderato. Tuttavia, non c’era alcuna associazione significativa con il sesso, la residenza o l’occupazione, come mostrato nella tabella 3.

Tabella 3 Distribuzione dei dati demografici e clinici di base tra i gruppi di depressione pura e mista

Validità del SMDS

Abbiamo trovato una significativa associazione e accordo tra la mixità secondo il SMDS e il gold standard (K-DMX secondo l’intervista di esperti) con sensibilità 87.1%, specificità 99,2%, +VE predittiva 97,1%, -VE predittiva 96,2% e precisione 96,4%. Inoltre, abbiamo trovato un’associazione significativa e un accordo tra l’agitazione secondo SMDS e il gold standard (RDC-A secondo l’intervista dell’esperto) con sensibilità 96,8%, specificità 99,3%, +VE predittivo 96,7%, -VE predittivo 99,2% e precisione 98,8%. Per quanto riguarda la mescolanza complessiva, abbiamo trovato un’associazione significativa e un accordo tra la mescolanza complessiva secondo SMDS e il gold standard con sensibilità 91,4%, specificità 98,0%, +VE predittivo 96,9%, -VE predittivo 94,2% e precisione 95,2% come mostrato nella tabella 4.

Tabella 4 Associazione, Accordo e Validità del SMDS

Discussione

Questo è il secondo studio che valuta, in un campione ambulatoriale, la validità del SMDS, uno strumento di screening auto-valutato progettato per misurare le caratteristiche miste non-DSM nella depressione, come proposto da Koukopoulos. Contro una diagnosi da intervista esperta dei criteri Koukopoulos clinicamente validi K-DMX, e dei criteri diagnostici di ricerca clinicamente utilizzati della depressione agitata RDC-A, che è usata come “gold standard”, la sensibilità contro RDC-A era del 96,8% e la specificità del 99,3%; la sensibilità contro K-DMX era dell’87,1% e la specificità del 99,2%. L’analisi dei fattori ha identificato due componenti che catturano le caratteristiche miste proposte: un fattore per l’agitazione psicomotoria e un fattore per la mescolanza senza agitazione psicomotoria. Nel nostro studio, abbiamo trovato che il SMDS aveva una buona affidabilità e consistenza interna (Alfa di Cronbach=0,87). Abbiamo anche trovato che gli stati misti erano significativamente più frequenti in età avanzata. Questo risultato è in linea con alcuni studi31 ma contraddice altri.4,32-35

Il nostro scopo in questo, come nella nostra precedente indagine36 era di includere solo pazienti con depressione unipolare. Questo può spiegare la maggiore età riscontrata. È essenziale notare che nei pazienti con caratteristiche miste non-DSM, la latenza bipolare non è l’unica considerazione importante. Si deve anche tenere presente l’impatto negativo più pratico e clinicamente rilevante del trattamento antidepressivo, a prescindere dall’effettivo passaggio a una franca ipo/mania. Da notare, come riportato,32,34,35,37-39 c’era più storia familiare positiva di disturbo bipolare nei casi con depressione mista.

Questa è la prima scala di autovalutazione del suo genere che affronta le caratteristiche miste non-DSM più comuni come proposto da Koukopoulos. La Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale (KMDRS)29 è una scala valutata dal medico che cattura lo stesso costrutto. Tuttavia, per un clinico impegnato, potrebbe essere dispendioso in termini di tempo usarla regolarmente. Un’altra scala bivariata valutata dal medico per caratteristiche miste maniacali e depressive è stata sviluppata da Cavanagh et al.40 Tuttavia, si limita ai sintomi maniacali definiti dal DSM e trascura i sintomi eccitatori più comuni. Un’altra scala di autovalutazione è stata sviluppata per la depressione mista, la CUDOS-M.41 Essa differisce dalla nostra scala in quanto valuta solo lo specificatore misto del DSM-5. Di nuovo, trascura l’agitazione più comune e altri sintomi eccitatori. Definendo la natura di base degli “stati depressivi psichici”, Griesinger42 ha affermato che la natura di base che sottende gli stati depressivi psichici non è l’inattività e la soppressione dei processi psichici. Presumeva che la causa di tali stati fosse per lo più un intenso stato di irritazione del cervello e di eccitazione dei processi psichici. Seguendo l’uso di Griesinger della frase “eccitazione dei processi psichici”, e dato ciò che si incontra realmente nella pratica clinica, suggeriamo, proprio come altri,24 che i sintomi misti della depressione potrebbero essere meglio chiamati sintomi eccitatori piuttosto che ipo/maniacali. I pazienti con depressione eccitatoria (mista) mancano di espansività e di facilità di esecuzione delle attività. Sono tormentati dal loro dolore psichico e incapaci di svolgere attività.24 Tuttavia, non siamo inclini ad abbandonare lo specificatore misto definito dal DSM-5 o a supporre che non sia altro che una sorta di ipomania mista come proposto altrove.24 Inoltre, non si può sostenere, come nel caso della mixità espansiva, che la mixità eccitatoria potrebbe essere un marcatore di bipolarità. Invece, l’impatto negativo degli antidepressivi su tali sintomi, siano essi eccitatori o espansivi, è ciò su cui insistiamo e contro cui sviluppiamo la scala. Lo stesso si potrebbe dire per l’agitazione psicomotoria che è rappresentata nella prima sottoscala. L’utilità del concetto di agitazione psicomotoria come caratteristica mista è supportata dall’impatto negativo degli antidepressivi su di essa e dall’essere un precursore della suicidalità legata o meno agli antidepressivi.35,43-46 Sulla base della nozione che una definizione di depressione mista che mostri meglio l’impatto del trattamento è la definizione di scelta nella pratica clinica,44 K-DMX e RDC-A dovrebbero essere considerate caratteristiche miste importanti e clinicamente rilevanti nella depressione e lo sviluppo di una scala come aiuto per catturarle vale la pena.

Limitazioni

  1. La valutazione era trasversale; quindi, non abbiamo esaminato la stabilità a lungo termine della scala.
  2. Poiché lo studio è stato condotto in un campione di pazienti ambulatoriali, la replica in altri campioni con caratteristiche cliniche diverse potrebbe essere garantita.
  3. Tenendo in considerazione l’estrema sofferenza dei pazienti e il miglioramento drammatico, unico e veloce riportato con la sola Olanzapina in questi casi misti,22,36,47 non abbiamo ritardato l’uso dell’Olanzapina a spese della valutazione dell’affidabilità test-retest.

Conclusione

L’SMDS ha mostrato buone proprietà psicometriche con buona consistenza interna, alta sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e valore predittivo negativo. Ha dimostrato una struttura a due fattori; uno per la mescolanza senza agitazione psicomotoria e un altro per l’agitazione psicomotoria.

In generale, l’SMDS può essere considerato uno strumento utile per misurare le caratteristiche miste non-DSM in UP come proposto da Koukopoulos. Raccomandiamo l’uso routinario della nostra scala in tutti i pazienti apparentemente depressi, al fine di verificare una possibile mescolanza clinicamente rilevante. Inoltre, raccomandiamo di condurre ulteriori studi su ciò che Koukopoulos ha chiamato sintomi eccitatori. Noi ipotizziamo che tali sintomi eccitatori potrebbero costituire una terza polarità o, per lo meno, cadere su un continuum tra la depressione inibita/ritardata e l’ipo/mania espansiva.