Una causa sorprendente di tosse non produttiva

Sotto pressione, il signor W ha ammesso di avere una “influenza fastidiosa”. In particolare, aveva avuto tosse a fasi alterne per diversi mesi e più recentemente era diventato sempre più a corto di fiato. Precedentemente in buona salute, aveva sviluppato una tosse non produttiva senza un chiaro evento precipitante. Quando i suoi sintomi sono persistiti, è stato trattato dal suo medico di base con un corso di trimethoprim/
sulfamethoxazole orale. Nonostante questa terapia, ha sviluppato una febbre di basso grado e mialgie ed è stato commutato a cefuroxime orale. Sembrava migliorare, ma la tosse è tornata, insieme alla mancanza di respiro, principalmente con lo sforzo. I sintomi si sono verificati sia durante il giorno che di notte.

Il signor W ha provato l’inalatore di albuterolo di suo figlio senza beneficio evidente. In una visita di follow-up, il suo medico non ha sentito alcun rantolo ma ha sentito crepitii. La radiografia del torace ha mostrato infiltrati bilaterali a chiazze. Al signor W fu data una prescrizione per l’eritromicina, che prese per due settimane, insieme a un espettorante. Sembrava che stesse migliorando, ma quando i sintomi tornarono e aveva difficoltà a lavorare, il signor W. accettò con riluttanza di accompagnare suo figlio e cercare un’ulteriore valutazione.

L’anamnesi del signor W. era negativa per asma, broncospasmo indotto dall’esercizio, febbre da fieno e sinusite, sebbene ricordasse di aver avuto una polmonite durante l’infanzia. Non fumava e non aveva ricevuto il vaccino antinfluenzale. Per la maggior parte, ha lavorato all’aperto e in una stalla con cavalli e fieno. Tuttavia, non era esposto agli animali in casa e non dormiva con un cuscino di piume o un piumino. Nessuna stufa a legna, raffreddatore evaporativo o umidificatore veniva usato in casa sua. I suoi hobby includevano l’equitazione e la lavorazione del legno. Non ha riferito perdita di peso, produzione di espettorato, emottisi, artralgie o linfonodi gonfi.

All’esame, il signor W è apparso abbastanza tranquillo. Era afebbrile con segni vitali normali e una saturazione di ossigeno tramite pulsossimetria del 96% con aria ambiente. Si sentivano crepitii bibasilari, ma il suo esame era altrimenti irrilevante. Una radiografia del torace ha mostrato infiltrati bilaterali a chiazze, prevalentemente nei lobi inferiori. I test di funzionalità polmonare hanno dimostrato riduzioni della capacità vitale forzata (FVC) e del volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1), con un rapporto FEV1/FVC normale; diminuzione dei volumi polmonari e capacità di diffusione coerente con un processo restrittivo. Una sfida sul tapis roulant ha indotto tosse e dispnea con desaturazione dell’ossigeno.

In base alla sua storia, ai test di funzionalità polmonare e ai risultati radiologici, abbiamo sospettato che il signor W avesse un caso abbastanza classico di polmone del contadino dovuto all’esposizione al fieno ammuffito nella stalla. Questa forma di polmonite da ipersensibilità è causata dall’inalazione di attinomiceti termofili. Con nostra sorpresa, un pannello di ipersensibilità che misurava le precipitine del siero era negativo per gli antigeni sospetti ma fortemente positivo agli antigeni del piccione. Questi risultati sono stati confermati da test ripetuti. A seguito di ulteriori domande, il signor W. ha detto che il suo laboratorio si trovava nel fienile e ha ricordato di aver visto occasionalmente un piccione mentre lavorava il legno. Un’ispezione del fienile da parte di suo figlio ha rivelato un certo numero di piccioni che facevano il nido nelle travi; c’erano escrementi e piume nell’area aperta del laboratorio.

ANALISI

La polmonite da ipersensibilità, o alveolite allergica estrinseca, è causata dall’inalazione di una serie di polveri organiche che colpiscono le vie respiratorie distali. Questa sindrome può presentarsi in diverse forme, a seconda della quantità e della durata dell’esposizione all’antigene incriminato e della risposta immunologica del paziente. Gli organismi più frequentemente implicati sono gli attinomiceti termofili che causano il polmone del contadino. La “malattia dell’uccello-fanatico”, conosciuta anche come “malattia dell’allevatore di piccioni”, è seconda solo al polmone del contadino come causa di polmonite da ipersensibilità. I parrocchetti e i piccioni sono gli uccelli più comunemente responsabili.

La maggior parte dei pazienti ha un contatto intenso con gli uccelli e i loro escrementi, anche se un certo numero di casi ha coinvolto l’esposizione a un solo uccello. Gli antigeni comunemente implicati sono negli escrementi degli uccelli, nel siero e nelle piume.

La fisiopatologia della polmonite da ipersensibilità è complessa e ancora non ben compresa; ci sono prove sia di reazioni di immunocomplessità che di ipersensibilità ritardata. Le cellule T CD8+ citotossiche e soppressorie sono le cellule primarie trovate nel liquido di lavaggio broncoalveolare; l’istologia mostra una predominanza di cellule mononucleate e reazioni granulomatose. L’immunoglobulina E del siero non è elevata e l’atopia non è un fattore di rischio.

La polmonite da ipersensibilità può presentarsi come una malattia acuta, subacuta o cronica. I sintomi acuti si sviluppano da quattro a otto ore dopo l’esposizione all’antigene. I pazienti si presentano con tosse e dispnea, così come febbre, brividi e malessere, e possono confondere i loro sintomi per una polmonite o una malattia simil-influenzale. I risultati fisici alla presentazione possono essere normali o includere febbre, tachipnea, crepitii o rantoli, possibilmente progredendo verso l’insufficienza respiratoria. Il respiro affannoso non è tipico. I sintomi si risolvono se la fonte dell’antigene viene rimossa.

La presentazione subacuta può essere più insidiosa, con tosse, dispnea da sforzo, malessere, affaticamento e perdita di peso che si sviluppa nel corso di giorni o settimane. I rantoli diffusi sono il principale reperto fisico. La malattia cronica è solitamente associata all’esposizione a basse dosi all’antigene e può non diventare evidente per mesi o addirittura anni dopo l’esposizione iniziale. Questi pazienti possono sviluppare danni polmonari irreversibili con insufficienza respiratoria.

Il conteggio dei WBC e la velocità di eritrosedimentazione sono tipicamente elevati nel processo acuto. Nel paziente sintomatico, i gas sanguigni arteriosi dimostrano generalmente l’ipossiemia, che è accentuata dall’esercizio. Le radiografie del torace possono essere normali, ma di solito mostrano un modello reticolonodulare diffuso o infiltrati a chiazze. Nella malattia cronica, i raggi x del torace possono dimostrare una diffusa fibrosi interstiziale. La TAC può definire ulteriormente il coinvolgimento alveolare, ma i risultati non sono specifici per la polmonite da ipersensibilità. I test di funzionalità polmonare mostrano tipicamente un modello restrittivo, con una diminuzione di FVC e FEV1 e un normale rapporto FEV1/FVC. I volumi polmonari sono ridotti e anche la capacità di diffusione può essere bassa, soprattutto durante l’esercizio.

Circa sei ore dopo l’esposizione, i pazienti hanno classicamente una diminuzione della loro funzione polmonare, che recupera in parallelo con il loro miglioramento clinico. La presenza di precipitine nel siero misurate tramite gel diffusion o test immunosorbente legato ad un enzima è suggestiva ma non diagnostica perché può essere presente anche in soggetti asintomatici. La diagnosi si basa su un’anamnesi di esposizione insieme al ritrovamento di precipitine nel siero in un paziente sintomatico.

Diverse altre sindromi dovrebbero essere considerate quando si valutano i pazienti per la polmonite da ipersensibilità. La febbre da umidificatore si verifica quando l’acqua ricircolata per l’umidificazione o il raffreddamento viene contaminata da organismi gram-negativi produttori di endotossine. I pazienti possono sviluppare febbre, malessere e una leggera tosse con oppressione toracica da quattro a otto ore dopo l’esposizione all’agente offensivo. Le radiografie del torace sono normali e i test di funzionalità polmonare sono normali o mostrano una lieve ostruzione delle vie aeree senza compromissione del trasferimento di gas. I sintomi scompaiono completamente in poche ore.

La febbre del grano, che è dovuta all’inalazione di polvere di grano e all’esposizione a polveri in strutture per animali, può causare sintomi simili. L’esposizione cronica alla polvere di cotone causa la byssinosi cronica ostruttiva dei polmoni. L’endotossina nella polvere di cotone probabilmente contribuisce ai sintomi acuti chiamati “febbre del lunedì mattina”. Una forte esposizione alle spore della muffa, che può verificarsi mentre si lavora in un silo, può causare una polmonite acuta chiamata “micotossicosi”. La sindrome da edificio malato può essere dovuta all’aumento dei livelli di contaminanti dell’aria, come i composti organici volatili e i bioaerosol, con una ventilazione inadeguata. I pazienti lamentano irritazione delle membrane mucose, sintomi respiratori, mal di testa e problemi di concentrazione. La diagnosi differenziale della polmonite da ipersensibilità dovrebbe includere altre condizioni che possono causare malattia polmonare interstiziale (ILD).

Evitare completamente l’esposizione all’antigene incriminato è solitamente necessario per prevenire il danno polmonare progressivo. Anche se i pazienti con la forma acuta di polmonite da ipersensibilità rispondono bene all’evitamento e ai corticosteroidi, i pazienti con esposizione cronica hanno meno ritorno della funzione polmonare, molto probabilmente a causa del danno strutturale irreversibile. La diagnosi precoce, insieme all’identificazione e alla successiva prevenzione dell’antigene incriminato, è quindi fondamentale per una gestione efficace.

La polmonite da ipersensibilità dovrebbe essere considerata nei pazienti con sintomi polmonari e sistemici intermittenti e in quelli con sintomi polmonari progressivi inspiegabili e ILD. Un’anamnesi approfondita alla ricerca di una relazione temporale tra l’insorgenza dei sintomi e le esposizioni in casa, al lavoro, o, come in questo paziente, attraverso un hobby, può esporre la causa dei sintomi “assillanti”. La tosse del signor W, la dispnea e gli infiltrati sulla radiografia del torace si sono risolti e la sua funzione polmonare si è normalizzata dopo che è stato messo su un corso esteso di prednisone. Mentre era sotto trattamento, la stalla è stata ripulita e i piccioni sono stati sfrattati.

Il dottor Boguniewicz è professore associato di pediatria, Università del Colorado Health Sciences Center, Denver, e medico dello staff della divisione di allergologia-immunologia pediatrica, National Jewish Medical and Research Center, Denver.

Dal numero del 01 marzo 2003 di Clinical Advisor