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Un uomo di 35 anni, sano e attivo, si è presentato 5 giorni dopo un infortunio senza contatto al ginocchio destro subito giocando a calcio. Ha descritto di aver piantato il piede, di aver sentito il ginocchio “spostarsi” e di aver sentito due forti scoppi, che lo hanno fatto cadere. L’uomo è stato inizialmente valutato in un istituto esterno dove le radiografie del ginocchio destro sono state ritenute negative per la frattura. Gli è stato detto di seguire un chirurgo ortopedico per un’ulteriore valutazione.
Il paziente è un vigile del fuoco locale che non ha precedenti medici o chirurgici e non prende alcun farmaco oltre ai multivitaminici quotidiani. Nega l’uso di alcol, tabacco o droghe ricreative. Degna di nota è l’anamnesi di una precedente lesione al ginocchio controlaterale che è stata diagnosticata come uno strappo parziale del legamento crociato anteriore ed è stata gestita in modo non chirurgico.
All’esame fisico, il ginocchio destro del paziente aveva un versamento da 2+ a 3+. Il range di movimento era da 3° a 80°. Aveva test di Lachman e del cassetto anteriore positivi, ma il test del cassetto posteriore era negativo. Il paziente ha dimostrato una leggera instabilità alla sollecitazione in valgo a 0° e 30°, ma con un punto finale eccellente. Il test da sforzo in varo era negativo. Ha sostenuto la tenerezza alla palpazione sulla linea articolare laterale e sull’epicondilo femorale mediale. Il suo esame dell’arto controlaterale era irrilevante. Era completamente neurovascolare intatto in entrambe le estremità inferiori.
Figura 2. La risonanza magnetica postoperatoria mostra la carenza meniscale del compartimento mediale (a) e il sovraccarico del compartimento mediale con aumento del segnale nella tibia mediale prossimale (b).
Figura 3. I film di allineamento della gamba lunga dimostrano l’allineamento in varismo.
Figura 4. Una foto artroscopica mostra carenza meniscale del compartimento mediale e cambiamenti della cartilagine articolare di grado 2.
Fonte: Sommer Hammoud, MD
E’ stato fatto uno studio MRI senza contrasto (Figura 1). Ha mostrato uno strappo completo dell’ACL con un segnale osteocondrale associato coerente con uno spostamento traumatico del perno. Entrambi i legamenti collaterali erano intatti ma con un segnale adiacente coerente con le distorsioni. Sono stati notati strappi sia nel menisco mediale che in quello laterale. Nessuna ulteriore patologia significativa è stata visualizzata.
Dopo una consulenza appropriata, il paziente ha scelto di procedere con la ricostruzione ACL con tendine osseo-patellare-osso allograft e concomitante chirurgia del menisco mediale e laterale. Intraoperatoriamente, c’era una completa lacerazione radiale del corno posteriore del menisco laterale che era suscettibile di una riparazione all-inside. Purtroppo, lo strappo meniscale mediale era complesso e coinvolgeva il corpo e il corno posteriore. Richiedeva una meniscectomia parziale di circa il 50% del corpo e del corno posteriore che coinvolgeva la zona bianco-bianca e la zona rosso-bianca. La radice era anche avulsa e una riparazione della radice meniscale del restante tessuto periferico dell’orlo è stata eseguita.
Il decorso postoperatorio iniziale del paziente era irrilevante con un adeguato raggiungimento degli obiettivi di movimento e un esame fisico stabile. Tuttavia, alla visita di follow-up di 4,5 mesi, ha riferito un disagio sull’aspetto mediale del ginocchio durante gli esercizi, in particolare gli squat. Ha negato l’instabilità associata o il cedimento. All’esame, è stato notato che aveva una linea articolare mediale tenera e un esame Lachman negativo. Alla sua visita di follow-up di 6 mesi, il paziente ha continuato a sostenere il disagio del ginocchio mediale con l’esercizio, così come occasionali scatti e catture. Una nuova risonanza magnetica per rivalutare il suo innesto e i menischi ha dimostrato un innesto ACL intatto, ma ha suggerito una carenza meniscale mediale con un aumento del segnale nella tibia prossimale coerente con il sovraccarico compartimentale (Figura 2). Questo è stato inizialmente gestito con la terapia fisica e il rafforzamento.
Alla visita postoperatoria di 9 mesi, il paziente ha continuato a sostenere il dolore al ginocchio mediale con jogging e una maggiore attività, che era peggiorato da quando i sintomi inizialmente sviluppati. Il suo esame ha continuato a suggerire un innesto ACL stabile, ma c’era tenerezza alla palpazione lungo la linea articolare mediale. Furono eseguite radiografie di allineamento della gamba lunga che dimostrarono un filo a piombo che cadeva attraverso la spina tibiale mediale indicando un leggero allineamento in varismo (Figura 3). Dato il continuo dolore della linea articolare mediale del paziente, la precedente preoccupazione per un possibile nuovo strappo del menisco mediale sulla risonanza magnetica e una vasta discussione sulle opzioni di trattamento, il paziente ha scelto di procedere con l’artroscopia diagnostica.
L’artroscopia diagnostica ha confermato un innesto ACL intatto con adeguata neovascolarizzazione. Il compartimento laterale conteneva una riparazione meniscale guarita e dimostrava cambiamenti della cartilagine articolare tibio-femorale di grado 1. Il compartimento mediale conteneva uno strappo a becco d’uccello che richiedeva una meniscectomia mediale parziale di revisione e dimostrava cambiamenti della cartilagine articolare tibiofemorale di grado 2 come si vede nella vista artroscopica finale del compartimento mediale (Figura 4). Postoperatorio, il paziente più un tutore di scarico mediale che ha prodotto un eccellente sollievo dal dolore. Ha notato che dopo aver rimosso il tutore, ha avuto immediatamente il ritorno del dolore al ginocchio mediale con l’attività.
Qual è la sua diagnosi?
Vedi risposta alla pagina successiva.
Post-meniscectomia sovraccarico del compartimento mediale in preesistente allineamento varo
Dopo la ricostruzione ACL, la riparazione meniscale laterale e la meniscectomia mediale parziale del paziente, ha sviluppato un dolore persistente localizzato al compartimento mediale. Le pellicole post-operatorie di allineamento della gamba lunga hanno suggerito un allineamento del varismo e la risonanza magnetica post-operatoria ha confermato un innesto ACL competente ma ha suggerito una lesione meniscale mediale ricorrente. L’artroscopia di secondo sguardo ha confermato questi risultati, che hanno richiesto un’ulteriore meniscectomia mediale, e i primi cambiamenti degenerativi della cartilagine articolare nel compartimento mediale. Inoltre, i sintomi del paziente hanno risposto drammaticamente a un tutore di scarico mediale dopo l’artroscopia di seconda visione, suggerendo che il preesistente, ma precedentemente asintomatico, allineamento varismo del paziente era responsabile dei persistenti sintomi mediali del ginocchio. Dopo una discussione sulle opzioni di trattamento operativo e non operativo, il paziente è stato sottoposto a osteotomia tibiale alta (HTO) mediale, a cuneo di apertura, e le radiografie semplici sono state prese dopo l’intervento (Figura 5).
Discussione
Le ginocchia con deficit di menisco sono soggette a maggiori sollecitazioni di contatto attraverso l’articolazione. Gli studi hanno dimostrato una relazione lineare positiva tra le sollecitazioni di contatto attraverso il ginocchio e la quantità di menisco rimosso durante la meniscectomia con conseguente malallineamento tibiale post-meniscectomia. A causa del rischio di peggioramento dei cambiamenti degenerativi associati al malallineamento, sono state sviluppate procedure come la HTO per scaricare la porzione interessata dell’articolazione correggendo l’allineamento articolare.
Di conseguenza, la HTO è stata indicata per correggere l’artrite unicompartimentale sintomatica del ginocchio associata al malallineamento tibiale come si è visto in questo paziente. La HTO mira a ricreare un ambiente meccanicamente più favorevole all’interno del ginocchio, ripristinando o correggendo eccessivamente il corretto allineamento tibiale e ridistribuendo le sollecitazioni di contatto patologiche. Mentre questa procedura è più comunemente usata per affrontare la deformità in varo con dolore al ginocchio dal lato mediale in giovani individui attivi per i quali l’artroplastica sarebbe altrimenti controindicata, sono stati riportati buoni risultati con HTO inducenti il varo per l’allineamento in valgo in pazienti con sintomi dal lato laterale.
I pazienti che sono indicati per HTO dopo una meniscectomia presentano tipicamente un dolore al ginocchio che è correlato con il lato del ginocchio che è carente di menisco. Le radiografie in questi pazienti dimostrano tipicamente cambiamenti degenerativi unicompartimentali e deviazione meccanica dell’asse, che può essere valutata su radiografie a pieno carico disegnando una linea a piombo dal centro della testa femorale al centro della cupola talare. Il filo a piombo dovrebbe cadere su o appena laterale alla spina tibiale mediale, come descritto da Thomas W. Dugdale, MD, e colleghi. In caso contrario, può essere fatta una diagnosi di malallineamento. In base all’allineamento risultante, può essere indicata una HTO in varismo o valgismo.
Le HTO che producono valgo sono fatte in pazienti con malallineamento isolato in varo che risulta in cambiamenti degenerativi sintomatici del compartimento mediale, come questo paziente. Il ripristino del corretto allineamento tibiale può essere ottenuto con un’apertura-bordo mediale, una chiusura-bordo laterale o un’osteotomia a cupola. Anche se la chiusura laterale HTO è stata storicamente l’approccio più comune per affrontare questa patologia, l’osteotomia mediale, che è stata eseguita nel nostro paziente, conserva la pendenza posteriore ed evita l’articolazione tibiofibulare prossimale. I migliori risultati per questa procedura si ottengono quando l’HTO corregge eccessivamente l’asse anatomico del ginocchio a 10° in valgo da meno di 10° in varismo. Al contrario, i pazienti con allineamento in valgo e cambiamenti degenerativi associati al compartimento laterale sintomatico possono essere indicati per la HTO che produce varismo.
Questo caso evidenzia la potenziale sequela associata alla meniscectomia parziale o totale e l’importanza di considerare l’allineamento degli arti inferiori come una potenziale eziologia dei sintomi post-meniscectomia. Come nel paziente qui presentato, anche un minimo o moderato malallineamento preesistente può diventare sintomatico dopo la meniscectomia subtotale. Anche se la HTO può efficacemente estendere la vita del ginocchio nativo in pazienti con malallineamento sintomatico post-meniscectomia, tutti i tentativi dovrebbero essere fatti per riparare il menisco quando possibile.
- Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.1177/036354658601400405
- Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
- Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.
- Per maggiori informazioni:
- Sommer Hammoud, MD, può essere raggiunto al Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; email: [email protected].
- Taylor M. Paziuk, MD, e Brandon L. Rogalski, MD, possono essere raggiunti al Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St, Suite 516, Philadelphia, PA 19107; e-mail di Paziuk: [email protected]. Rogalski’s email: [email protected].
- Editore: Michael C. Ciccotti, MD; e Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti è uno specializzando capo nel dipartimento di chirurgia ortopedica presso la Thomas Jefferson University e Rothman Orthopaedic Institute e sarà un collega di medicina dello sport presso lo Steadman Phillipon Research Institute a Vail, Colorado dopo la residenza. Fu è uno specializzando capo all’Hospital for Special Surgery e sarà un collega di medicina dello sport e chirurgia della spalla al Rush University Medical Center dopo la specializzazione. Per informazioni sulla presentazione dei casi di Orthopedics Today Grand Rounds, prego il email: [email protected].
Disclosures: Hammoud, Paziuk e Rogalski non segnalano alcuna divulgazione finanziaria rilevante.
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