Caro Editore,
La malattia da anticorpi anti membrana basale glomerulare (GBM) rappresenta il 20% di tutte le glomerulonefriti rapidamente progressive.1 Occasionalmente è stata diagnosticata in pazienti con funzioni renali normali e questi pazienti hanno prognosi renale favorevole. Qui riportiamo un paziente con malattia da anticorpi anti-GBM che si è presentato con proteinuria a gamma nefrosica, funzione renale normale e assenza di sintomi polmonari. Contrariamente ai dati precedenti in letteratura, ha sviluppato la malattia renale allo stadio finale (ESRD) entro tre anni nonostante il trattamento appropriato.
Un paziente maschio di 23 anni, studente universitario non fumatore, ha presentato un edema bilaterale minimo alle estremità inferiori che era presente da due settimane. Non aveva ematuria grossolana, emottisi o altri sintomi polmonari. La sua storia medica passata era irrilevante. La valutazione di laboratorio ha rivelato una proteinuria di 7200 mg/giorno con funzioni renali normali (creatinina sierica: 1 mg/dl). Il livello di albumina nel siero era di 4g/dL. L’analisi delle urine ha mostrato proteinuria 3+ con ematuria microscopica. Gli anticorpi anti-nucleo e anti-DNA a doppio filamento, l’HIV, l’epatite B e l’epatite C erano negativi. I livelli di complemento erano normali. L’ecografia renale era normale. La biopsia renale era coerente con la malattia da anticorpi anti-GBM con colorazione lineare diffusa delle IgG lungo la GBM, proliferazione endocapillare diffusa e formazione di mezzelune cellulari/fibrocellulari nel 40% dei glomeruli (Figura 1). Numerosi glomeruli mostravano cicatrici segmentali. Non appena la diagnosi è stata confermata con la positività degli anticorpi anti-GBM nel siero, sono stati iniziati la plasmaferesi e il trattamento immunosoppressivo. Sono state eseguite quattordici sessioni di plasmaferesi fino alla scomparsa degli anticorpi. Dopo tre giorni di trattamento con metilprednisolone per via endovenosa (500mg/die), è stato mantenuto sotto prednisolone orale (iniziato con 1mg/kg/die e diminuito lentamente) e infusioni mensili di ciclofosfamide 750mg per via endovenosa. Dopo dodici trattamenti di ciclofosfamide per via endovenosa, la creatinina sierica era di 1,3mg/dL, l’albumina era di 3,1g/dL e l’escrezione proteica nelle 24 ore era di 4g/giorno. In seguito è stato mantenuto con una combinazione di prednisolone a basso dosaggio (5mg/giorno) e azatioprina (100mg/giorno). Tuttavia con questo trattamento le sue funzioni renali si deteriorarono e una seconda biopsia dovette essere eseguita dopo 18 mesi quando il livello di creatinina aumentò a 2mg/dL e la proteinuria a 6g/giorno. Sebbene gli anticorpi sierici anti-GBM e gli ANCA fossero negativi in quel momento, l’esame istomorfologico ha dimostrato una malattia attiva in corso con mezzelune, una colorazione immunofluorescente lineare per le IgG sui GBM e una significativa lesione cronica (Figura 2). Il metilprednisolone ad impulsi seguito da prednisolone orale, ciclosporina e micofenolato mofetile non hanno potuto impedire un ulteriore deterioramento delle funzioni renali. Inoltre ha sofferto di un’infezione da herpes-zoster e ha dovuto lottare con un ascesso intracranico causato da actinomyces. Il trattamento immunosoppressivo è stato interrotto e il trattamento emodialitico regolare è stato iniziato il 27° mese dopo la prima diagnosi.
Questo paziente con malattia da anticorpi anti-GBM ha presentato una proteinuria nefrosica con funzioni renali normali. Nonostante la funzione renale normale alla presentazione, l’ESRD non ha potuto essere prevenuta con un trattamento intensivo.
Il primo punto interessante del paziente sono i dati clinici e di laboratorio al momento della diagnosi. Aveva una presentazione insolita con una funzione renale normale e l’assenza di sintomi polmonari, e l’indicazione della biopsia renale era la proteinuria del range nefrotico. La sindrome nefrosica isolata non è una caratteristica classica della malattia da anticorpi anti-GBM anche se occasionalmente può accompagnare la funzione renale disturbata. La causa della sindrome nefrosica in questi pazienti può essere una glomerulopatia coesistente che è glomerulonefrite membranosa nella maggior parte dei casi.2 La malattia a cambiamento minimo,3 la nefropatia di IgA4 o la glomerulonefrite membranoproliferativa5 possono anche essere associate alla malattia anticorpale anti-GBM. Non c’era alcuna patologia glomerulare di accompagnamento in questo paziente sulla base di studi al microscopio ottico e di immunofluorescenza. Anche se la microscopia elettronica non ha potuto essere eseguita, la non risposta della proteinuria allo steroide e alla ciclofosfamide diminuisce la possibilità di accompagnamento della malattia a cambiamento minimo.
Un altro punto interessante di questo caso è il corso progressivo della malattia nonostante la funzione renale normale all’inizio. È noto che la prognosi di questa malattia dipende intimamente dal livello iniziale di creatinina.6 I pazienti con malattia da anticorpi anti-GBM con funzione renale normale alla presentazione hanno mostrato uniformemente una buona prognosi renale.7 Questo paziente ha avuto un progressivo deterioramento delle funzioni renali nonostante il trattamento immunosoppressivo intensivo.
La presentazione e il decorso insoliti in questo paziente sono difficili da spiegare. Sono state proposte diverse ipotesi per le presentazioni atipiche nella malattia da anticorpi anti-GBM. La malattia è classicamente caratterizzata da autoanticorpi circolanti contro il dominio non collageno della catena alfa-3 del collageno di tipo IV.8 È stato suggerito che la presenza di anticorpi contro i domini non collageni delle catene alfa-1 e alfa-4 del collageno di tipo IV può determinare presentazioni diverse della malattia da anticorpi anti-GBM.9 Un altro possibile meccanismo per spiegare la presentazione atipica della malattia da anticorpi anti-GBM è il coinvolgimento delle diverse sottoclassi IgG. È stato dimostrato che l’anticorpo anti-GBM è molto probabilmente IgG1 o IgG4, e solo IgG1 può attivare il complemento.10
In conclusione, la malattia da anticorpi anti-GBM può presentarsi con funzioni renali normali e proteinuria nel range nefrotico e un trattamento appropriato può non prevenire la ESRD in questi pazienti.
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