Questo editoriale potrebbe avere un impatto piuttosto negativo sui miei colleghi endocrinologi. Questo perché potrebbe comportare una riduzione significativa del numero di riferimenti agli endocrinologi per i pazienti con bassi livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH), almeno questo è uno scenario migliore. Nonostante l’impatto potenzialmente negativo sui referti endocrini, mi sento in dovere di suggerirvi che forse state reagendo in modo eccessivo ai bassi livelli di TSH in molti dei vostri pazienti.
Sapete cosa intendo: vedete livelli di TSH moderatamente soppressi in continuazione nella pratica clinica quotidiana. E naturalmente, come un fedele fornitore, ti riporti ai tuoi giorni di formazione e ricordi le basi dell’asse tiroide-ipofisi. In teoria, almeno, l’ipofisi secerne il TSH in proporzione al bisogno della tiroide di produrre più ormone tiroideo. Se la tiroide inizia a cedere per qualsiasi motivo (la tiroidite di Hashimoto, una malattia autoimmune, è di gran lunga la causa più comune), l’ipofisi rileverà che c’è una quantità insufficiente di ormone tiroideo in circolazione e secernerà più TSH per cercare di stimolare la tiroide a pompare più ormone.
Inversamente, se la ghiandola tiroidea diventa iperattiva per qualsiasi motivo (la malattia di Graves, un altro fenomeno autoimmune, è la causa più comune), allora la secrezione di TSH sarà soppressa dall’eccesso di ormone tiroideo. È apparentemente semplice: Un TSH elevato significa ipotiroidismo, e un TSH soppresso significa una tiroide iperattiva.
Alas, caro lettore, se solo fosse così semplice! Si scopre che una frazione molto grande dei bassi livelli di TSH osservati nella pratica clinica non sono affatto legati a una tiroide iperattiva, e non è indicato alcun tipo di intervento terapeutico. Alla luce dell’intricato ciclo di feedback, che controlla il delicato equilibrio tra la secrezione di ormone tiroideo da un lato e quella di TSH dall’altro, come può essere vero?
La risposta è che il ciclo di feedback non è affatto così semplice e diretto come ti è stato insegnato da studente appassionato di fisiologia umana. Le cellule tireotrofiche nell’ipofisi, quelle che secernono il TSH, rispondono infatti in modo piuttosto squisito ai livelli ambientali degli ormoni tiroidei circolanti. Ma sono anche molto sensibili a una serie di altri composti circolanti che sono abbastanza capaci di sopprimere la loro produzione di TSH in modo altrettanto efficace degli ormoni tiroidei.
Il classico scenario in cui i livelli di TSH sono soppressi in assenza di una vera tireotossicosi è la sindrome malata eutiroidea (ESS). Dico sempre ai miei tirocinanti che il modo più sicuro per trovare pazienti con ESS è semplicemente chiedere indicazioni per l’unità di terapia intensiva (ICU). Supponendo che i pazienti in terapia intensiva abbiano davvero bisogno di essere lì, ognuno di loro mostrerà cambiamenti dell’ormone tiroideo coerenti con la SSE. Non è ancora chiaro se la SSE sia un meccanismo adattativo o protettivo, ma si verifica praticamente in tutti i pazienti che sono sufficientemente malati.
La prima manifestazione della SSE è la sindrome da bassa T3, in cui la conversione della T4 nella T3, metabolicamente più potente, è notevolmente ridotta. Poiché la T3 è di gran lunga il più fisiologicamente attivo di questi 2 ormoni tiroidei, l’effetto netto del blocco della conversione in T3 è un down-regulation dell’asse tiroideo. La riduzione dell’effetto della tiroide può essere un meccanismo fisiologico protettivo in modo che il corpo possa concentrarsi sulla difesa contro qualsiasi grave insulto fisiologico abbia messo in moto l’intero processo in primo luogo. Può rappresentare un abbassamento del termometro metabolico o della velocità di combustione.
Se la malattia sottostante persiste o peggiora, di solito le prossime manifestazioni della SSE sono una soppressione del TSH, e poi una concomitante soppressione della produzione di T4 dalla ghiandola tiroidea. Quindi la maggior parte degli individui veramente malati sperimentano un disaccoppiamento del rapporto abituale tra i livelli di TSH e i livelli di ormone tiroideo. La soppressione dei livelli di TSH nella SSE è generalmente attribuita alla presenza in circolo di livelli anormalmente elevati di citochine associate alla malattia grave, comprese le interleuchine e una serie di altri potenti mediatori dell’infiammazione.
Si scopre anche che i pazienti meno malati possono anche sperimentare una soppressione dei livelli di TSH a causa di una serie di composti circolanti, tra cui spiccano i corticosteroidi, le catecolamine e gli oppioidi. Così, molti pazienti che hanno livelli cronicamente elevati di corticosteroidi, catecolamine, o oppioidi avranno anche livelli relativamente soppressi di TSH senza un indizio che stanno soffrendo di tireotossicosi.
Ogni endocrinologo che ha letto questo è probabilmente annoiato, ma si spera che il resto di voi ha guadagnato solo un po ‘di comprensione nella molteplicità dei fattori che possono portare a bassi livelli di TSH. In una persona perfettamente sana che non ha motivo di avere livelli elevati di corticosteroidi o di catecolamine, un basso livello di TSH solleva effettivamente la preoccupazione per la tireotossicosi, soprattutto se il TSH non è misurabile, come di solito lo è nella vera tireotossicosi. Ma nei pazienti che sono malati, tutte le scommesse sono annullate. Un basso livello di TSH non è molto probabilmente un indicatore di un eccesso di ormone tiroideo circolante.
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