Abstract
Segnaliamo un uomo di 57 anni con trombocitopenia acuta, leucopenia e disfunzione multiorgano. Il paziente veniva dalla Corea del Nord e stava lavorando temporaneamente a Dubai, negli Emirati Arabi Uniti, quando si è ammalato nel marzo 2009. Allo stesso tempo e a noi sconosciuti, molti pazienti con manifestazioni cliniche simili sono stati ricoverati in ospedali in Cina. I casi cinesi – identificati tra marzo e luglio 2009 – sono stati recentemente segnalati per essere stati infettati da un ceppo di bunyavirus nato dalle zecche, una nuova malattia. L’infezione da virus è stata documentata in pazienti provenienti dalla Cina centrale e la regione che condivide il confine con la Corea del Nord. Le manifestazioni cliniche, il tempo di insorgenza della malattia e il legame geografico del paziente con la regione in cui la malattia è endemica suggeriscono che il paziente aveva un’infezione da bunyavirus SFTS.
1. Introduzione
Sindrome da febbre grave e trombocitopenia (SFTS) è una malattia recentemente identificata in Cina che è causata da un ceppo di bunyavirus. La malattia è caratterizzata da febbre, trombocitopenia, leucopenia, sanguinamento e disfunzione multiorgano e ha un tasso di mortalità del 30%. È trasmessa da una zecca e non è stata segnalata al di fuori della Cina. La descrizione clinica ed epidemiologica della malattia nella letteratura inglese è scarsa.
2. Presentazione del caso
Un uomo nordcoreano di 57 anni precedentemente sano che lavora a Dubai, Emirati Arabi Uniti (UAE), ha sviluppato un ictus emorragico acuto nel marzo 2009. Non c’era nessuna storia di trauma, abuso di tabacco o alcol, esposizione a fumi tossici o polvere, o viaggi fuori dagli Emirati Arabi negli ultimi 12 mesi. All’esame fisico era sonnolento e muoveva tutte e quattro le estremità. La temperatura era normale, la pressione sanguigna 220/116 mmHg e la frequenza cardiaca 98 al minuto. La TAC del cervello ha mostrato un’emorragia talamica con estensione del sangue nel sistema ventricolare e l’angiografia TAC non ha mostrato evidenza di un aneurisma. Il paziente è stato intubato, il tubo toracico è stato posizionato a causa di un pneumotorace sinistro al momento dell’intubazione. La pressione sanguigna ha richiesto il controllo con labetololo solo per i primi giorni. All’ammissione, l’emoglobina era 16,6 g/dl, i neutrofili 8,9 × 109/L, i linfociti 0,8 × 109/L e le piastrine 130 × 109/L. Entro 48 ore, il paziente ha sviluppato febbre, neutropenia grave, trombocitopenia e una linfocitopenia più profonda (Figura 1) e sanguinamento cutaneo e polmonare. I test di coagulazione erano normali. I risultati dell’esame del midollo osseo sono mostrati nella Figura 2. Lo screening tossicologico era negativo. La citometria a flusso ha rivelato un conteggio normale di cellule CD8 e basso di CD3, CD4 e CD19; il livello di IgG era diminuito. Si è sviluppata una polmonite e una sepsi da K. pneumoniae, ma non c’erano prove di coagulazione intravascolare disseminata, emolisi o insufficienza renale. Il trattamento con Tazocine, immunoglobuline, fattore stimolante le colonie di granulociti, steroidi e interleuchina-11 è stato iniziato. La TAC del torace ha mostrato pneumotorace bilaterale, bolle polmonari e consolidamento; tuttavia, l’ossigenazione del sangue del paziente è stata relativamente buona durante tutto il soggiorno in ospedale e l’attività sierica dell’alfa-1-antitripsina era normale. I test per il lupus eritematoso sistemico, la sindrome antifosfolipidica e il c- e p-ANCA erano negativi. I test per HIV1, HIV2, citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, virus herpes simplex e infezione da Mycoplasma pneumoniae erano tutti negativi all’ammissione e tre settimane dopo. L’infezione da Legionella pneumophila è stata esclusa con un test delle urine negativo per il suo antigene. Durante la terza e la quarta settimana di ricovero il paziente ha avuto un’epatite e una miosite. Le infezioni da epatite acuta A, B e C sono state escluse con ripetuti test sierologici e i test per la Dengue e la febbre emorragica della Crimea-Congo (CCHF) erano negativi. Nella quarta settimana di permanenza in ospedale, il paziente ha avuto una tetraplegia completa con conservazione della sensazione del dolore e del tatto. L’ileo paralitico si è sviluppato a causa di una neuropatia autonoma ed è stato trattato in modo conservativo. Lo studio elettroneuromiografico ha rivelato prove di radicoloneuropatia motoria assonale e l’esame del liquido cerebrospinale ha mostrato risultati coerenti con la meningite asettica. Dosi ripetute di immunoglobulina sono state date e il paziente ha cominciato a recuperare. Il 60° giorno di ospedale, la sua potenza motoria era di 4/5 e stava migliorando, tutti i conteggi delle cellule e i test biochimici erano normali, ed è stato dimesso a casa.
Conteggio delle cellule del sangue durante il ricovero. Abbreviazioni: IL-11: interleuchina-11; G-CSF: fattore stimolante le colonie di granulociti; Imm.Glob: immunoglobuline umane.
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Studio del midollo osseo: (a) lieve ipocellularità. (b) Macchia positiva degli istiociti per il marcatore CD68. (c) Linea cellulare mieloide composta principalmente da promielociti con apparato di Golgi prominente e neutrofili e metamielociti assenti (arresto di maturazione). (d) Istiociti e promielociti (centro) con un raro istiocita che mostra emofagocitosi.
3. Discussione
Le manifestazioni cliniche nel nostro paziente sono meglio spiegate con un’infezione virale sistemica e, su basi epidemiologiche e cliniche, era probabilmente SFTS bunyavirus.
3.1. Epidemiologia
Il nostro paziente aveva manifestazioni cliniche simili a quelle dei pazienti con infezione da SFTS bunyavirus. L’inizio della sua malattia (marzo 2009) si è verificato contemporaneamente all’inizio dell’epidemia di infezione da SFTS bunyavirus in Cina (marzo-luglio 2009). Inoltre, alcuni dei pazienti cinesi provenivano dalla provincia di Liaoning che condivide il confine con la Corea del Nord. Così la presentazione clinica e l’epidemiologia spazio-temporale della malattia del paziente suggeriscono che egli aveva l’infezione da SFTS bunyavirus. Il nostro paziente non ha riportato la storia di morso di zecca, ma l’assenza di storia di morso di zecca è comune nei pazienti con malattie trasmesse da zecche. L’assenza di un’anamnesi di viaggio recente nel paese d’origine è un anello mancante in questo caso. Il periodo di incubazione e la durata della persistenza del virus nel corpo sono ancora sconosciuti. Sebbene la trasmissione da uomo a uomo dell’SFTS non sia stata segnalata in precedenza, non può essere esclusa del tutto; altri bunyavirus trasmessi dalle zecche possono essere trasmessi per via parenterale attraverso i fluidi e i tessuti del corpo, in ambienti che prevedono stretti contatti tra le persone. Il nostro paziente risiedeva all’estero con i suoi connazionali in un ambiente densamente popolato creato per i lavoratori temporanei in cui gli uomini vengono e vanno periodicamente al loro paese d’origine. In tale ambiente, la trasmissione dell’agente infettivo per contatto diretto può essere possibile; in passato, questo si è verificato con CCHF a Dubai, un’altra infezione da bunyavirus . Allo stesso modo, l’importazione di zecche infette dal paese d’origine non può essere esclusa, in quanto le malattie trasmesse dagli artropodi si diffondono più facilmente all’interno delle popolazioni indigenti.
3.2. Manifestazioni cliniche
Lo spettro completo delle manifestazioni cliniche della SFTS non è ben documentato nella letteratura in lingua inglese. L’emorragia cerebrale nel paziente potrebbe essere dovuta a una vasculite indotta dal virus. La vasculite associata agli autoanticorpi ANCA è stata esclusa con test negativi. L’angiografia CT può non rilevare piccoli cambiamenti vasculitici e l’assenza di aneurisma non esclude la vasculite. L’ipertensione nel nostro paziente è una causa improbabile di emorragia cerebrale e più probabilmente una reazione immediata ad un aumento della pressione intracerebrale da emorragia; il paziente successivamente non aveva né ipertensione né i segni della sua preesistenza. La trombocitopenia transitoria, la neutropenia e la linfocitopenia erano molto probabilmente la conseguenza di un’infezione virale, perché l’evidenza non supporta altre possibili cause: malattie multisistemiche, farmaci e tossine. Anche i risultati del midollo osseo sono coerenti con l’infezione virale (Figura 2). Diverse infezioni virali potrebbero produrre linfocitopenia e basso livello di IgG tramite “tempesta di citochine” che è anche associata ad una depressione della conta dei granulociti e dei monociti, entrambi diminuiti nel nostro paziente. La sepsi batterica nel paziente potrebbe produrre neutropenia e trombocitopenia, ma questo è escluso dalla presenza di citopenie prima dello sviluppo dell’infezione batterica. Allo stesso modo, l’immunosoppressione indotta dall’ictus può produrre neutropenia ma la trombocitopenia, la miosite, l’epatite e la neuropatia di Guillain-Barre non fanno parte di questa sindrome. L’epatite acuta e la miosite potrebbero essere causate da diversi tipi di virus, ma i test ripetuti per questi agenti erano negativi. Il tipo e le dosi di farmaci che sono stati dati al paziente non sono fortemente associati con lo sviluppo di epatite e miosite. Allo stesso modo, è improbabile che l’infezione da K. pneumoniae sia una causa di miosite. Inoltre, non ci sono prove di malattie multisistemiche primarie che potrebbero causare epatite e miosite. Di conseguenza, il virus non identificato diventa l’eziologia più probabile di epatite e miosite. Il tipo di neuropatia assonale motoria acuta della sindrome di Guillain-Barré era presente nel nostro paziente ed è stata collegata in passato a diverse infezioni batteriche e virali. Tuttavia, nessuno dei nostri test ripetuti era positivo per queste infezioni. Inoltre, la sindrome di Guillain-Barré è stata riportata in pazienti con funzione immunitaria soppressa da farmaci, HIV e CMV, ma queste cause sono state escluse nel nostro paziente transitoriamente immunocompromesso.
In sintesi, le manifestazioni cliniche nel nostro paziente sono meglio spiegate da un’infezione virale sistemica. Non abbiamo trovato in letteratura una tale combinazione di manifestazioni in un singolo paziente. La presenza di trombocitopenia acuta, neutropenia, linfocitopenia, emorragia e disfunzione multiorgano è stata riportata in pazienti con infezione da bunyavirus SFTS. L’assenza di febbre alta all’ammissione depone contro la SFTS nel nostro paziente. Tuttavia, la temperatura è aumentata una volta che la trombocitopenia e la leucopenia si sono sviluppate nonostante la somministrazione di steroidi.
4. Conclusione
Le manifestazioni cliniche e l’epidemiologia spazio-temporale della malattia suggeriscono la diagnosi di infezione da bunyavirus SFTS.
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