Terapia dei fluidi per via endovenosa – background e principi

Di Katharina Floss, MRPharmS, DipClinPharm, Mark Borthwick, MSc, MRPharmS, e Christine Clark, PhD, FRPharmS

La prescrizione sicura ed efficace di fluidi endovenosi richiede la comprensione della fisiologia dell’omeostasi dei fluidi e degli elettroliti, delle risposte fisiologiche alle lesioni e alle malattie, nonché la conoscenza delle proprietà dei fluidi endovenosi. La ricerca ha dimostrato che la prescrizione di fluidi per via endovenosa è generalmente lasciata ai medici in formazione – la cui conoscenza può essere limitata.1

I problemi iatrogeni derivanti da una terapia di fluidi inappropriata possono aumentare la morbilità e prolungare la permanenza in ospedale. I farmacisti dovrebbero essere preparati a consigliare la prescrizione di fluidi per via endovenosa insieme a quella di altri farmaci.

Fisiologia di base dei fluidi

I livelli di fluidi ed elettroliti nel corpo sono mantenuti relativamente costanti da diversi meccanismi omeostatici. Normalmente, il fluido viene acquisito dal cibo e dalle bevande assunte da una persona (compresa una piccola quantità dal metabolismo dei carboidrati). Viene perso attraverso l’urina, il sudore e le feci, così come attraverso perdite insensibili attraverso i polmoni e la pelle.

Nel corpo, l’acqua è distribuita in compartimenti intracellulari ed extracellulari. Il compartimento extracellulare comprende sia il compartimento interstiziale che quello plasmatico. L’acqua si muove liberamente attraverso le membrane che separano i compartimenti per mantenere l’equilibrio osmotico.

Le pompe sodio-potassio sulle membrane cellulari normalmente assicurano che il potassio sia pompato nelle cellule e il sodio sia pompato fuori, quindi la concentrazione intracellulare di sodio è inferiore a quella extracellulare (il contrario vale per il potassio) – vedi Pannello 1.

Pannello 1: Principali componenti del fluido corporeo
Costituente	Concentrazione nel plasma (mmol/L)	Concentrazione nel fluido interstiziale (mmol/L)	Concentrazione fluido intracellulare (mmol/L)
Sodio	142	145	12
Potassio	4	4.1	150
Cloruro	103	113	4
Bicarbonato	25	27	12

In individui sani, l’omeostasi del volume è regolata in gran parte dall’ormone antidiuretico (ADH). Gli osmorecettori e i barocettori rilevano piccole diminuzioni dell’osmolalità e della pressione sanguigna, innescando il rilascio di ADH. Questo provoca una sensazione di sete e riduce l’escrezione renale di acqua.

Anche i meccanismi renali giocano un ruolo nell’omeostasi del volume – il meccanismo renina-angiotensina è attivato dal calo della pressione di perfusione renale.

È importante ricordare che i normali meccanismi omeostatici possono non funzionare bene dopo una lesione (a causa di un trauma o di un intervento chirurgico), o durante episodi di sepsi o altre malattie critiche.

Indicazioni della fluidoterapia per via endovenosa

La fluidoterapia per via endovenosa è usata per mantenere l’omeostasi quando l’assunzione enterale è insufficiente (per esempio, quando un paziente è “nullo per bocca” o ha un assorbimento ridotto), e per sostituire eventuali perdite aggiuntive. Queste perdite possono verificarsi dal tratto gastrointestinale (a causa di vomito, diarrea o una fistola) o dal tratto urinario (ad esempio, il diabete insipido), o essere causate da perdite di sangue da un trauma o un intervento chirurgico. Inoltre, le perdite insensibili possono aumentare durante la febbre o dopo aver subito ustioni perché la funzione di barriera della pelle è compromessa.

I fluidi possono accumularsi in spazi che normalmente contengono volumi minimi di fluido (per esempio, le cavità peritoneali o pleuriche) durante la chirurgia, l’anestesia o come risultato di condizioni infiammatorie (per esempio, sepsi). Questo è noto come “terzo spazio” ed è causato dalla vasodilatazione e dalla “perdita” delle pareti epiteliali vascolari. Questa rottura della normale integrità dei compartimenti può provocare una perdita di volume intravascolare circolante.

Valutazione del fabbisogno

Un esempio di prescrizione di fluidi per via endovenosa (Mark Borthwick)

L’anamnesi dei pazienti fornisce un’indicazione sul loro stato previsto di fluidi. Le cause della disidratazione includono il digiuno preoperatorio, la malattia gastrointestinale in corso e l’auto-negligenza in seguito a confusione acuta. Conoscere una diagnosi dettagliata è vitale per ottenere informazioni sulla probabile composizione del fluido perso. I medici devono anche essere consapevoli di qualsiasi condizione concomitante che può alterare la distribuzione dei fluidi o rendere i pazienti più suscettibili agli effetti avversi della fluidoterapia (per esempio, una storia di insufficienza cardiaca).

Identificare la disidratazione

All’esame fisico, i segni della disidratazione includono:

• Sete
• Riduzione del turgore cutaneo (elasticità)
• Mucose secche
• Aumento del tempo di riempimento capillare
• Alterato livello di coscienza

Se un paziente soffre di deplezione di liquidi (volume), allora la sua frequenza cardiaca aumenterà per migliorare la gittata cardiaca e aumentare la pressione sanguigna, mantenendo così l’ossigenazione dei tessuti. La pressione sanguigna scende solo dopo che il volume intravascolare è sceso del 20-30 per cento.

L’urina si concentra nei casi di deplezione di volume – i casi più gravi provocano un calo della produzione di urina. Livelli elevati di urea plasmatica (oltre 6 mmol/L) e di sodio (oltre 145 mmol/L) possono indicare disidratazione, così come l’acidosi su un’analisi dei gas sanguigni.

Segni e sintomi devono essere valutati nel loro insieme, poiché la loro specificità isolata è limitata. Va tenuto presente che le condizioni coesistenti possono alterare i risultati (per esempio, la tachicardia può essere soppressa da una terapia farmacologica concomitante).

Bilancio dei fluidi

Un bilancio dei fluidi accuratamente monitorato dell’assunzione e della produzione complessive è vitale per personalizzare la somministrazione dei fluidi. Le perdite attraverso le urine, i drenaggi, lo stoma o gli aspirati nasogastrici devono essere documentati. Inoltre, le perdite insensibili attraverso le vie respiratorie e la pelle (regolate in base alla temperatura corporea) devono essere stimate e confrontate con i normali requisiti fisiologici del paziente.

È importante interpretare tutte le osservazioni nel contesto della diagnosi clinica del paziente – un paziente edematoso può mostrare un bilancio dei fluidi positivo ma essere comunque impoverito a livello intravascolare, con conseguente insufficiente perfusione e ossigenazione dei tessuti.

Considerazioni speciali

Alcune condizioni patologiche richiedono una considerazione speciale. I pazienti con ustioni maggiori richiedono abbondanti quantità di fluidi per via endovenosa, calcolati in base al peso corporeo e alla percentuale di superficie corporea colpita.

Nelle lesioni cerebrali traumatiche, il volume dei fluidi può essere regolato in base alla pressione arteriosa media perché questa è correlata alla pressione di perfusione cerebrale. Grandi quantità di fluidi per via endovenosa sono spesso necessarie anche a seguito di un trauma o di una peritonite settica.

La somministrazione di fluidi deve essere bilanciata con particolare attenzione negli individui con insufficienza cardiaca, insufficienza renale o apparente insufficienza respiratoria.

Misurare il successo

Similmente a qualsiasi trattamento farmacologico, la somministrazione di fluidi per via endovenosa richiede il monitoraggio della risposta clinica e degli effetti avversi per garantire la sua sicurezza ed efficacia.

Mentre la disidratazione porta alla malperfusione, all’insufficienza renale e infine alla morte cellulare, la somministrazione eccessiva di fluidi è anche associata a complicazioni.

Vari studi hanno dimostrato che i risultati per i pazienti post-chirurgici e di terapia critica possono essere migliorati con una terapia dei fluidi mirata, e persino restrittiva, piuttosto che con la somministrazione di fluidi secondo una ricetta fissa di millilitri per chilogrammo di peso corporeo. In questo contesto, la terapia “restrittiva” non deve essere fraintesa come la somministrazione di meno fluidi del necessario, ma non più del necessario.

Ci sono diversi modi per valutare la fluidoterapia. Il successo della terapia può essere indicato da:

• Segni clinici (per esempio, miglioramento della produzione di urina, riduzione del tempo di riempimento capillare e riduzione della frequenza cardiaca)
• Segni biochimici (per esempio, normalizzazione dei livelli di sodio, urea e creatinina)
• Esperienze soggettive dei pazienti (per esempio, si “sentono meglio” o non hanno più sete)

Questi risultati possono essere assenti se mascherati da altri fattori. Per esempio, la produzione di urina può rimanere bassa per 24 ore dopo un intervento chirurgico, come parte della normale risposta al danno, anche in pazienti che ricevono un adeguato apporto di fluidi.

La produzione di urina può anche essere influenzata da diuretici che vengono iniziati in modo inappropriato per mantenere la produzione di urina, senza conoscere lo stato dei fluidi del paziente.
La pesata giornaliera è il mezzo più semplice e affidabile per monitorare lo stato dei fluidi, ma non fornisce alcuna informazione sulla distribuzione dei fluidi somministrati. Le tecniche invasive possono fornire un quadro più dettagliato dello stato del volume intravascolare.

Tecniche invasive

Pannello 2: Una sfida di fluidi

Per condurre una sfida di fluidi, viene somministrato un bolo endovenoso di 250-500mL di un fluido adatto (per esempio, la soluzione di Hartmann) per 15-30 minuti. Se la pressione venosa centrale rimane invariata o diminuisce, sono necessarie ulteriori sfide di fluidi. Se si ottiene un aumento sostenuto di 3-5 mmHg, ciò suggerisce che è stato raggiunto un volume sufficiente e non sono necessari ulteriori boli.

La misurazione della pressione venosa centrale (CVP) attraverso un catetere venoso centrale è spesso usata per valutare il volume intravascolare. I valori assoluti saranno influenzati da diversi parametri specifici del paziente, ma l’andamento della CVP in risposta a una “sfida di fluidi” (vedi pannello 2) è una buona indicazione per capire se il volume di fluidi di un paziente sta aumentando. L’uso di questa tecnica è stato recentemente messo in discussione,2 ma rimane comune nella pratica di routine.

Risultati simili possono essere derivati dalla misurazione della portata cardiaca, utilizzando una varietà di tecniche come il Doppler esofageo o la termodiluizione. Questi metodi saranno limitati all’uso in aree di cura critiche e, poiché i valori sono influenzati da diversi parametri (ad esempio, l’uso di farmaci vasoattivi), è necessaria la conoscenza di esperti per la loro interpretazione e applicazione al trattamento clinico.

Tempistica

La tempistica della fluidoterapia può essere talvolta più importante del volume somministrato. È stato dimostrato che trattando in modo aggressivo e precoce i pazienti critici che necessitano di rianimazione con fluidi (somministrando loro la maggior parte dei fluidi di rianimazione entro sei ore dal deterioramento), essi hanno esiti migliori rispetto a quei pazienti la cui rianimazione con fluidi viene ritardata (quando la maggior parte di essi viene somministrata più di sei ore dopo il deterioramento).2,3

Tipi di fluidi disponibili

I fluidi IV possono essere classificati in base alla loro composizione fisica:

• I cristalli sono soluzioni di piccole molecole in acqua (per esempio, cloruro di sodio, glucosio, Hartmann’s)
• I colloidi sono dispersioni di grandi molecole organiche (per esempio, Gelofusin, Voluven)

I fluidi possono anche essere classificati secondo il loro meccanismo di distribuzione nel corpo o il loro carico di elettroliti.

I diversi tipi di fluidi si distribuiscono nei vari compartimenti fluidi in modi diversi (vedi Figura 1 nella rubrica “Terapia endovenosa – cosa devono monitorare i farmacisti”). In generale, i colloidi rimangono nello spazio intravascolare, mentre i cristalloidi si distribuiscono più facilmente in altri tessuti.

Il cloruro di sodio (NaCl) si distribuisce nello spazio extracellulare (spazi intravascolare e interstiziale). Le soluzioni di glucosio si distribuiscono nei compartimenti intravascolare, interstiziale e intracellulare.

La soluzione di glucosio, ad una concentrazione del 5%, ha la stessa tonicità del plasma ed è usata per la fluidoterapia. Le soluzioni ipertoniche di glucosio (10 per cento o 50 per cento) sono usate quando è richiesta la sostituzione del glucosio (per esempio, per trattare l’ipoglicemia).

Sono disponibili anche soluzioni ipo- e ipertoniche di NaCl, ma il loro uso è limitato. NaCl ipotonico è usato per trattare l’ipernatriemia. NaCl ipertonico è talvolta usato per correggere l’iponatremia, e soluzioni molto forti sono usate per gestire aspetti del trauma cranico. Un attento monitoraggio è richiesto per questi usi.

Soluzioni colloidi

Le caratteristiche delle infusioni di colloidi dipendono principalmente dalla loro dimensione molecolare. Molte soluzioni colloidali moderne sono basate su amidi idrossietilici (HES) che hanno un alto peso molecolare (70.000-450.000 dalton) e possono fornire espansione di volume per 6-24 ore. La durata d’azione delle soluzioni dipende dalla dimensione molecolare dell’amido (le molecole più grandi tendono ad avere una durata maggiore), dal tasso di degradazione e dalla permeabilità dell’endotelio vascolare.

Il tetrastarch (40% di HES sostituita), con un peso molecolare medio di 130.000 dalton, esercita il suo effetto per 4-6 ore. La gelatina fluida modificata, che deriva dal collagene animale, ha un peso molecolare di 30.000 dalton. La sua emivita efficace è di circa quattro ore, ma il suo effetto di ripristino del volume può essere più breve nei pazienti con perdite capillari.

Scegliere un fluido

Decidere quali fluidi sono appropriati per ogni paziente dipende dal tipo di fluido che è stato perso e dal/i compartimento/i corporeo/i che richiedono un volume aggiuntivo. Anche la funzione renale del paziente, la funzione cardiaca, i gas sanguigni e i livelli di elettroliti devono essere considerati, se disponibili.

Per un paziente che richiede il mantenimento dei fluidi, che ha reni sani e nessuna co-morbidità che influenzi l’omeostasi dei fluidi, un regime adatto sarà una combinazione di un fluido a base di glucosio per via endovenosa e un secondo fluido per aumentare il volume intravascolare (solitamente un fluido a base di sodio).

Questo ultimo dovrà fornire 1-1,5mmol/kg di sodio e 1mmol/kg di potassio al giorno. L’integrazione di calcio e magnesio deve essere considerata se l’assunzione orale è interrotta per più di qualche giorno e deve essere guidata dalle misurazioni dei livelli plasmatici.

Spesso questo sarà fornito come una combinazione di infusioni di NaCl 0,9 per cento e glucosio 5 per cento, o come “destrosio-salina” (di solito 2. 5-3L di un’infusione combinata).5-3L di un’infusione combinata di glucosio 4 per cento e NaCl 0,18 per cento per 24 ore).

Questa soluzione destrosio-salina non è raccomandata per il mantenimento a lungo termine perché fornisce meno della quantità giornaliera di sodio richiesta, a meno che non venga somministrato un volume in eccesso. Inoltre, è solo leggermente più efficiente delle semplici infusioni di glucosio nel ripristinare il volume intravascolare, quindi il volume extra richiesto aumenterebbe il rischio di edema interstiziale.

Rianimazione dei fluidi

La rianimazione dei fluidi è necessaria in situazioni di shock circolatorio acuto o di deplezione del volume intravascolare. L’obiettivo è quello di ripristinare il volume circolante e aumentare la gittata cardiaca, ripristinando così la perfusione dei tessuti e l’apporto di ossigeno.

In situazioni di rianimazione, ripristinare il volume intravascolare è inizialmente importante, e qualsiasi fluido a base di sodio o colloidi può essere usato per fare questo. I fluidi che si distribuiscono in tutta l’acqua corporea totale (per esempio, il glucosio) non ripristinano il volume intravascolare e possono esacerbare l’edema interstiziale nei pazienti che sono settici o che soffrono di altre condizioni infiammatorie.

I medici devono ricordare che qualsiasi fluido (e il suo carico elettrolitico associato) somministrato durante la fase di rianimazione dovrà essere eliminato o ridistribuito dal corpo. Questo può richiedere diversi giorni o settimane in un paziente con omeostasi compromessa.

Considerando le complicazioni associate a un carico eccessivo di NaCl (vedi sotto), un cristalloide di composizione più “fisiologica” (per esempio, la soluzione di Hartmann) è preferito se sono richiesti grandi volumi di fluido.

Colloidi vs cristalloidi

I colloidi permettono un rapido ripristino del volume intravascolare, ma c’è stato molto dibattito sulla loro sicurezza e superiorità rispetto ai cristalloidi. Una meta-analisi Cochrane recentemente aggiornata4 non ha mostrato alcuna differenza nella mortalità tra i pazienti trattati con colloidi e quelli trattati con cristalloidi per la rianimazione dei fluidi. Nella revisione Cochrane originale, c’era una particolare controversia riguardo alle infusioni di albumina.

Successivamente, lo studio SAFE5, che ha confrontato albumina e soluzione fisiologica per la rianimazione dei fluidi, non ha dimostrato alcuna differenza nei risultati tra albumina 4 per cento e NaCl 0,9 per cento per i pazienti in terapia intensiva.

Le infusioni di colloidi sono significativamente più costose delle infusioni di cristalloidi e sono spesso meno convenienti. L’uso dell’albumina è ora limitato nel Regno Unito alle condizioni in cui la sintesi dei fattori di coagulazione è ridotta (ad esempio, grave insufficienza epatica). Tuttavia, non lo è in altri paesi (per esempio, Australia, Nuova Zelanda).

Il minor carico di volume complessivo con i colloidi è spesso indicato come un vantaggio. Per quanto riguarda la loro capacità di reintegrare il volume intravascolare, 3L di una soluzione cristalloide sono generalmente considerati equivalenti a 1L di soluzione colloide. Tuttavia, lo studio SAFE ha riportato un rapporto di 1,4L di soluzione salina normale per 1L di albumina.

Le infusioni di gelatina hanno una dimensione molecolare simile all’albumina e, pertanto, potrebbero non consentire una riduzione significativa del volume somministrato. Può essere possibile utilizzare volumi più piccoli di soluzioni di grandi molecole di amido (ad esempio, Voluven) per reintegrare il volume intravascolare.

In particolare, in condizioni di maggiore permeabilità della parete epiteliale (es. sepsi, altre condizioni infiammatorie, anestesia), gli amidi possono essere più efficaci nel ridurre le perdite nello spazio interstiziale aumentando la pressione oncotica.

Una meta-analisi del 20076 non ha mostrato alcuna differenza di risultato tra i diversi tipi di colloidi. Tuttavia, è stata inclusa un’ampia varietà di studi e sono necessarie ulteriori ricerche. I colloidi sono associati ai loro propri profili di effetti avversi, che devono essere presi in considerazione quando si fanno le scelte per i singoli pazienti.

Fino a poco tempo fa, tutti i colloidi contenevano quantità considerevoli di sodio, quindi la loro somministrazione comportava invariabilmente che i pazienti ricevessero un carico di sodio sostanziale. Tuttavia, Hextend, un’infusione di amido somministrato in una soluzione più fisiologica (cioè, con un contenuto di sodio inferiore), è ora disponibile e un prodotto simile a base di gelatina dovrebbe essere disponibile entro un anno.

Complicazioni del trattamento

Numerose complicazioni possono verificarsi come risultato della fluidoterapia. Forse la più ovvia è la somministrazione di troppi fluidi. Quando questo accade, il cuore può non riuscire a pompare efficacemente il volume circolatorio espanso.

La sovradistensione del ventricolo sinistro può causare insufficienza cardiaca e, di conseguenza, edema polmonare. I pazienti che soffrono di questa complicazione mostreranno i sintomi di una tosse (che produce un espettorato rosa e spumoso) e di un’angoscia respiratoria – spesso peggiore quando sono sdraiati. L’insufficienza renale e l’insufficienza ventricolare preesistente possono esacerbare questa condizione.

La sindrome compartimentale addominale e la sindrome da distress respiratorio acuto sono entrambe conseguenze note di una rianimazione eccessiva di fluidi e di un sovraccarico di liquidi. Occorre prestare particolare attenzione quando si tratta un paziente con un’insufficienza cardiaca o respiratoria coesistente o che è a rischio di instabilità emodinamica. Quando l’edema periferico o l’edema polmonare sono evidenti, questi pazienti sono già stati danneggiati da un volume eccessivo o da una scelta sbagliata di fluidi endovenosi.7,8

Disturbi biochimici

Anomalie biochimiche si verificano frequentemente nei pazienti sottoposti a fluidoterapia endovenosa e riflettono la risposta al fluido somministrato. Le infusioni di NaCl 0,9 per cento possono provocare un eccesso di sodio e cloruro – quest’ultimo è un anione forte che può provocare acidosi ipercloremica (vedi pannello 3).

Pannello 3: Meccanismo dell’acidosi causata dall’infusione di cloruro di sodio9

L'”approccio Stewart” può spiegare il meccanismo con cui il cloruro di sodio 0,9 per cento può causare acidosi metabolica. Questo approccio presuppone che solo tre variabili influenzino l’equilibrio acido-base:

• La differenza di ioni forti (SID) – la differenza tra la concentrazione totale di cationi elementari (sodio, potassio, magnesio e calcio) e anioni (cloruro) nel plasma. Sono inclusi anche alcuni acidi forti (come il solfato e il lattato). Il SID è normalmente intorno a 42mmol/L.
• La concentrazione totale degli acidi deboli (cioè, sia la forma ionizzata che quella non ionizzata) nel plasma, compresi albumina e fosfati.
• La pressione arteriosa di anidride carbonica.

Stewart ha dimostrato che queste variabili possono essere combinate per calcolare il pH arterioso. In questo modello, quando la differenza di ioni forti aumenta o la concentrazione totale di acidi organici deboli diminuisce, il pH aumenta (alcalosi). Come la SID diminuisce o la concentrazione totale di acidi organici deboli aumenta, il pH scende (acidosi).

In una soluzione di cloruro di sodio, il numero di ioni sodio è uguale al numero di ioni cloruro, e non ci sono acidi deboli. Aggiungendo cloruro di sodio 0,9 per cento (che contiene 154mmol/L Na+ e 154mmol/L Cl-) al flusso sanguigno si alza la concentrazione plasmatica di entrambi questi elettroliti, ma proporzionalmente aumenta di più il Cl- (poiché la concentrazione plasmatica di Cl- è tipicamente più bassa – vedi Pannello 1). Questo restringe il SID e diluisce gli acidi deboli. L’effetto netto è l’acidosi.

La soluzione di Hartmann supera questo problema avendo un effetto molto più piccolo sul SID e includendo il bicarbonato (sotto forma di lattato, che viene convertito in bicarbonato nel fegato). L’effetto netto è inteso come leggermente alcalinizzante.

In pazienti con tendenza sottostante all’acidosi (per esempio, quelli con ritenzione di CO2 secondaria all’insufficienza respiratoria, o livelli di lattato aumentati in seguito a un intervento chirurgico), i meccanismi di compensazione possono essere facilmente sopraffatti, con conseguente grave acidosi metabolica.

I rischi sono anche associati alla correzione troppo rapida di livelli di sodio disturbati. Quando si usano liquidi per alleviare l’ipernatriemia, in particolare di durata cronica (più di due giorni), l’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre i livelli plasmatici di sodio di non più di 0,5 mmol/L per ora. Questo previene lo sviluppo dell’edema cerebrale.

Una correzione troppo rapida provoca la contrazione delle cellule cerebrali in risposta al rapido aumento dell’osmolalità extracellulare, con conseguente sindrome chiamata mielinolisi pontina centrale. Per evitare questo, la variazione assoluta dei livelli di sodio non dovrebbe superare i 20mmol/L durante le prime 48 ore di trattamento.

Le soluzioni saline ipertoniche non devono essere somministrate in pazienti con sovraccarico di liquidi perché possono precipitare l’insufficienza cardiaca. L’iponatremia dovuta all’eccesso di fluidi deve essere trattata con la restrizione dei fluidi o con i diuretici.

Emodiluizione

La somministrazione di fluidi per via endovenosa in grandi volumi porterà inevitabilmente all’emodiluizione. Dopo una rianimazione riuscita, la caduta dei livelli di emoglobina che ne risulta si corregge di solito da sola in pochi giorni, poiché i liquidi in più vengono eliminati dai reni. Tuttavia, può essere necessaria una trasfusione di sangue a seconda delle condizioni del paziente e dei criteri trasfusionali locali.

La coagulopatia diluitiva è un altro effetto della somministrazione di volumi elevati. Inoltre, alcune infusioni di colloidi compromettono i componenti della cascata della coagulazione. Questo è probabilmente di minore conseguenza clinica con colloidi di dimensioni molecolari più piccole, ma gli amidi di peso molecolare maggiore sono stati associati a un aumento del sanguinamento. Per esempio, le soluzioni di destrano sono noti agenti antitrombotici e sono usati principalmente al giorno d’oggi per questa indicazione.

Disturbo renale

E’ stato recentemente suggerito che le soluzioni di amido potrebbero potenzialmente causare un danno renale. Una possibile spiegazione è l’insufficienza renale acuta iperoncotica. Se questi prodotti vengono somministrati con acqua insufficiente, la pressione oncotica del plasma viene aumentata al punto da opporsi efficacemente alla pressione di filtrazione nei reni, compromettendo così la normale filtrazione glomerulare.

Le prove attuali suggeriscono che alcuni tipi di HES sono associati a una maggiore morbilità. Anche se questo potrebbe non essere trasferibile a tutte le infusioni di amido, dovrebbe essere presa in seria considerazione prima di trattare i pazienti con grandi quantità di qualsiasi HES.

Ipersensibilità

Un ulteriore rischio associato ai colloidi, in particolare agli amidi ad alto peso molecolare e ai destrani, è la comparsa di ipersensibilità e reazioni anafilattiche.

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Katharina Floss è farmacista di direzione per la cura critica, la sala operatoria e l’anestesia all’Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Mark Borthwick è farmacista consulente per la cura critica all’Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Christine Clark è una giornalista freelance ed ex membro di un gruppo di nutrizione presso l’Hope Hospital, Manchester