Tecnica chirurgica: Approccio volare alle fratture del radio distale spostate dorsalmente

Edizione: Ottobre 2007

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Le fratture del radio distale sono tra le più comuni lesioni del polso che i chirurghi ortopedici devono affrontare in una pratica traumatologica. Le fratture possono essere minime o stabili senza accorciamento significativo dell’osso e senza coinvolgimento diretto dell’articolazione radio-carpale. La maggior parte di queste fratture può essere trattata adeguatamente in un caso o in una stecca di supporto, comprese le stecche di supporto a vescica d’aria di recente progettazione.

Molte fratture del radio distale, tuttavia, sono più gravi con spostamento dorsale, comminuzione e coinvolgimento dell’articolazione del polso (fratture intra-articolari). In passato, questi tipi di fratture più instabili venivano trattati con perni percutanei, fissazione esterna o una combinazione di entrambi. Con i progressi nella fissazione interna delle placche, i chirurghi ortopedici hanno deciso di trattare le fratture più instabili mediante riduzione aperta e fissazione interna. Infatti, un sondaggio tra i membri dell’American Society for Surgery of the Hand ha chiaramente favorito la fissazione della placca per le fratture instabili del radio distale, con una leggera tendenza verso la fissazione della placca volare rispetto a quella dorsale. Recenti studi biomeccanici hanno affrontato la questione della stabilità del perno rispetto alla fissazione della placca e hanno confrontato la fissazione della placca volare bloccata rispetto alla fissazione della placca volare e dorsale non bloccata. La placca volare bloccata ha fornito la stabilità più rigida con la minor quantità di formazione di fratture durante i test di laboratorio in modelli di ossa di sega. In questa sinossi, descriviamo l’approccio chirurgico più comune per l’applicazione della placca volare. Ci sono diverse variazioni sul tema, ma l’approccio attraverso la guaina del flessore del carpo radiale descritto di seguito sembra essere l’approccio più diretto e più sicuro all’aspetto volare del radio distale per la fissazione della placca.

L’approccio volare per le fratture del radio distale dislocate dorsalmente utilizza un’incisione centrata longitudinalmente sul tendine del flessore del carpo radiale (FCR). Questo approccio, reso popolare da Orbay et al, (2000, 2002, 2004) permette l’esposizione distale e radiale attraverso l’uso di un arto distale e radiale all’incisione che inizia alla giunzione del FCR e la piega prossimale del polso. Questo protegge il ramo cutaneo palmare del nervo mediano e permette un’esposizione equilibrata sul sito della frattura.

Il ramo superficiale dell’arteria radiale è identificato e protetto, e le guaine anteriori e posteriori del FCR sono incise e lo spazio di Parona è sviluppato. I tendini flessori e il nervo mediano vengono ritratti ulnarmente e la fascia del quadrato pronatore viene incisa sui suoi bordi radiali e distali. Il muscolo viene riflesso ulnarmente proteggendo l’apporto di sangue metafisario su base ulnare e l’innervazione da parte del nervo interosseo anteriore.

A seconda della deformità della frattura e della necessità di ulteriore esposizione, il tendine brachioradiale può essere sollevato dallo stiloide radiale o identificato appena prossimale alla sua inserzione e rilasciato utilizzando una tenotomia a Z (Orbay 2001). Lo sbrigliamento del sito di frattura viene completato sotto trazione manuale e viene eseguita una riduzione provvisoria.

La metafisi radiale prossimale è tipicamente spostata ulnarmente ai frammenti distali e un divaricatore di Homan può essere usato per sollevare il bordo ulnare della metafisi per ridurre la corteccia volare ulnare. Dopo la riduzione della corteccia volare ulnare, la trazione e la deviazione ulnare del polso combinata con una traslazione dorsale e volgare del semilunare con una certa flessione del polso aiuterà il chirurgo a mantenere la riduzione della frattura. La fissazione percutanea del perno può essere necessaria come aggiunta per aiutare a mantenere la riduzione.

Ottenere una riduzione provvisoria

Una placca volare, con fissazione distale bloccata, è posizionata in modo tale che ci sia un supporto equilibrato attraverso il frammento distale e che la porzione prossimale della placca sia centrata sul radio volare. La placca deve essere posizionata abbastanza distalmente da sostenere la corteccia volare, ma non deve sporgere più volarmente o distalmente rispetto al bordo volare delle faccette del semilunare o dello scafoide per evitare qualsiasi intrusione nei tendini flessori. La placca viene fissata provvisoriamente al radio con un filo di K e la valutazione fluoroscopica viene esaminata per controllare la posizione della placca e la riduzione di prova.

La placca viene poi fissata all’asta con una vite corticale posizionata attraverso il foro oblungo per consentire la regolazione della posizione, se necessario. I frammenti distali sono poi tenuti ridotti alla placca e un filo di K può essere posizionato attraverso i fori distali del filo di K nella placca volare per una fissazione temporanea ad angolo fisso. I fili di K sono inseriti con oscillazione per minimizzare il rischio per i tessuti molli.

La fluoroscopia viene utilizzata per valutare la riduzione e la traiettoria dei fili di K e per stimare la proiezione dei perni e delle viti di bloccaggio. Se la frattura coinvolge una componente intra-articolare spostata, che non è stata ridotta attraverso il sito di frattura o attraverso la pronazione del radio prossimale come descritto da Orbay et al (2001), un’artrotomia dorsale o l’uso dell’artroscopia del polso permetterà una migliore visualizzazione per ottenere o valutare la riduzione articolare. Ancora una volta, la fissazione percutanea temporanea con fili di K può essere utilizzata per mantenere la riduzione articolare e l’innesto di osso spugnoso può essere utilizzato per facilitare la riduzione e aggiungere stabilità. I perni di bloccaggio distali vengono quindi inseriti nel frammento di frattura distale e bloccati alla placca.

Fissazione distale

La fissazione distale della colonna meno comminuta è completata per prima. La compressione manuale attraverso i piani di frattura intra-articolari aiuterà a mantenere la loro posizione ridotta durante la perforazione e il posizionamento dei perni o delle viti di bloccaggio. I perni parzialmente filettati (filetti sull’estremità distale) possono essere utilizzati quando si attraversano piani di frattura più coronali e possono aggiungere un effetto di ritardo quando il perno si blocca nella piastra. I frammenti di frattura sono anche controllati per la stabilità dall’esame manuale.

L’articolazione radio-ulnare distale (DRUJ) viene esaminata per il movimento e la stabilità nelle posizioni neutra, prona e supina. Se c’è un’instabilità associata della DRUJ legata a un grande frammento di stiloide ulnare spostato o un piano di frattura che è diretto obliquamente e prossimalmente, la riduzione e la fissazione dello stiloide possono essere completate.

Se non c’è frattura dell’ulna distale ma è presente instabilità della DRUJ con una riduzione concentrica della DRUJ, il trattamento chiuso con il polso in posizione neutra o supina è di solito un trattamento adeguato. Tuttavia, il chirurgo può anche scegliere di riparare l’inserzione foveale dei legamenti radioulnari distali. Se c’è una frattura instabile associata dell’ulna distale, questa può essere affrontata in questo momento con la riduzione aperta e la fissazione interna attraverso un’incisione ulnare tra l’extensor carpi ulnaris e il flexor carpi ulnaris, con un’attenta protezione del ramo sensoriale del nervo ulnare. L’ulna può essere ridotta e fissata provvisoriamente con fili di K e la fissazione stabile e l’unione è stata dimostrata con le piccole piastre a lama condilare (Ring et al 2004) e con la nostra fissazione preferita con piastra di bloccaggio da 2 mm (Dennison 2007).

Per quanto riguarda le fratture del radio distale (e dell’ulna distale associata), si ottengono viste fluoroscopiche (AP, laterale, inclinazione radiale e obliqua prona e supina) per valutare la riduzione e la posizione dei perni (o la combinazione di perni e viti) rispetto all’osso subcondrale e agli spazi articolari (articolazione radio-carpale e radio-ulnare distale). La fissazione della placca prossimale viene completata con il posizionamento delle restanti viti corticali una volta confermato il corretto posizionamento della placca e della fissazione distale.

La fascia del pronatore può essere riparata cucendola al tendine brachioradiale riparato o alla sua inserzione, se possibile. Dopo la chiusura del tessuto sottocutaneo e della pelle (spesso con un drenaggio), si applica una medicazione voluminosa con una stecca volare corta se la DRUJ è stabile e una stecca di zucchero in rotazione neutra dell’avambraccio o in progressiva supinazione può essere applicata se c’è instabilità della DRUJ o se è presente una lesione ad alta energia con lesioni più gravi dei tessuti molli. Si deve usare cautela quando si posiziona l’avambraccio in estrema supinazione perché la rigidità può risultare in questa posizione meno funzionale.

Riabilitazione

La riabilitazione postoperatoria inizia immediatamente con il range di movimento delle dita, il movimento del gomito e della spalla, e misure anti-edema. Dopo la rimozione della medicazione postoperatoria, viene fabbricata una stecca da polso rimovibile. I pazienti sono incoraggiati a iniziare le attività della vita quotidiana non appena si sentono a loro agio. La terapia della mano non è impiegata di routine, ma è riservata ai pazienti che dimostrano qualche difficoltà nell’ottenere il suo range iniziale di movimento o se hanno subito una lesione di tipo energetico superiore.

Per maggiori informazioni:

• David G. Dennison, MD, può essere raggiunto presso Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905; 507-284-2806; e-mail: [email protected].
• William P. Cooney III, MD, può anche essere raggiunto presso la Divisione di Chirurgia della Mano, Dipartimento di Chirurgia Ortopedica, Mayo Clinic; e-mail: [email protected]

• Dennison D. Open reduction and internal locked fixation of unstable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
• Orbay JL, Fernandez DL. Fissazione con piastra ad angolo fisso per le fratture instabili del radio distale nel paziente anziano. J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
• Orbay JL, Fernandez DL. Fissazione volare per fratture dislocate dorsalmente del radio distale: un rapporto preliminare. J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
• Orbay JL. Il trattamento delle fratture instabili del radio distale con fissazione volare. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
• Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. L’approccio esteso al flexor carpi radialis: una nuova prospettiva per la frattura del radio distale. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5(4):204-211.
• Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB: Fissazione con piastra a lama condilare di fratture instabili dell’ulna distale associate a frattura del radio distale. J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
• Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Fissazione interna di fratture dorsalmente dislocate della parte distale del radio. Un’analisi biomeccanica della stabilità della frattura della placca volare. J Bone Joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.