La stenosi dell’arteria carotide, conosciuta anche come stenosi dell’arteria carotide extracranica, è solitamente causata da un processo aterosclerotico ed è una delle principali cause di ictus e attacco ischemico transitorio (TIA).

Questo articolo si riferisce alle stenosi che coinvolgono il bulbo carotideo e il segmento prossimale dell’arteria carotide interna (ICA), poiché entrambi sono i siti più comuni di stenosi sintomatica e clinicamente rilevante.

Epidemiologia

La sclerosi dell’arteria carotide è di solito vista negli anziani e più comunemente nei maschi. In pazienti asintomatici di età superiore agli 80 anni, circa il 3% degli uomini e l’1% delle donne avrà una stenosi grave 9.

La malattia carotidea aterosclerotica rappresenta il ~15% di tutti gli ictus ischemici e TIA 6,7. L’incidenza annuale di stenosi dell’arteria carotide extracranica come causa di ictus rappresenta ~ 13 per 100.000 popolazione negli Stati Uniti 8.

Presentazione clinica

La stenosi dell’arteria carotidea può provocare sindromi da ictus di ampia portata o sintomi TIA 7.

Patologia

Le placche che si formano nei vasi carotidei possono essere divise in quattro tipi:

  • tipo I: prevalentemente emorragia, lipidi, colesterolo e materiale proteico
  • tipo II: tessuto connettivo fibroso denso con >50% di volume di emorragia, lipidi, colesterolo e materiale proteinaceo
  • tipo III: tessuto connettivo fibroso denso con <50% di volume di emorragia, lipidi, colesterolo e materiale proteinaceo
  • tipo IV: tessuto connettivo fibroso denso

Possono essere definiti come:

  • omogeneo (tipo III e IV)
  • eterogeneo (tipo I e II)

Caratteristiche radiografiche

L’angiografia convenzionale è stata considerata il metodo standard per la valutazione della stenosi carotidea, inoltre, gli studi pubblicati negli anni 90 (NASCET, ECST e ACAS) si basavano su questo metodo. Tuttavia, l’introduzione e lo sviluppo dell’ecografia Doppler, dell’angiografia TC (CTA) e dell’angiografia RM (MRA) hanno sostituito l’angiografia a fini diagnostici, riservandola essenzialmente al trattamento endovascolare.

Ultrasuoni

In scala di grigi, la caratterizzazione delle placche può essere eseguita:

  • tipo I: prevalentemente ipoecogeno con sottile bordo ecogeno
  • tipo II: placca ecogena con >50% di aree ipoecogene
  • tipo III: placca ecogena con <50% di aree ipoecogene
  • tipo IV: placca uniformemente ecogena

Possono essere definiti come:

  • omogenei (tipo III e IV)
  • eterogenei (tipo I e II)

L’ecografia Doppler è diventata la prima scelta per lo screening della stenosi carotidea, permettendo la valutazione sia dell’aspetto macroscopico delle placche che delle caratteristiche del flusso 5. Emodinamicamente significativo stenosi carotidea è di solito rinviato a un ulteriore studio CTA o MRA.

  • Criteri Doppler ad ultrasuoni per la stenosi carotidea
Angiografia (DSA)

Il North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) ha dimostrato un beneficio conclusivo per l’endarterectomia carotidea in pazienti con stenosi ICA sintomatica del 70-99% 2.

NASCET è stato stabilito dal calcolo angiografico della percentuale di stenosi ICA utilizzando la seguente formula:

  • % stenosi ICA = (1 – ) x 100

Lo European Carotid Surgery Trial (ECST) ha anche dimostrato benefici per l’endarterectomia carotidea in pazienti con stenosi ICA sintomatica superiore al 80% 3.

L’ECST è stato stabilito dal calcolo angiografico della percentuale di stenosi ICA usando la seguente formula:

  • % stenosi ICA = (1 – ) x 100

Trattamento e prognosi

I trial NASCET e ECST hanno dimostrato i benefici di eseguire l’endarterectomia in quei pazienti con stenosi sintomatica di alto grado. Nel 1995 l’Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) ha dimostrato che i pazienti con stenosi carotidea asintomatica del 60% o maggiore di riduzione del diametro beneficiavano dell’endarterectomia, avendo un rischio ridotto a 5 anni di ictus ipsilaterale 4.

Le procedure usate per trattare la stenosi carotidea includono l’endarterectomia carotidea e lo stenting carotideo.

Diagnosi differenziale

  • Rete carotidea
  • dissezione carotidea