Management

Nei pazienti asintomatici con stenosi aortica da lieve a moderata, la sopravvivenza è simile ai controlli di pari età. Il pilastro del trattamento medico per questi pazienti è semplicemente un appropriato trattamento antibiotico profilattico per prevenire l’endocardite. Mentre la diminuzione media dell’area della valvola nei pazienti anziani è di 0,12 cm2 all’anno, questo varia notevolmente tra i pazienti. Pertanto, si raccomanda un follow-up frequente. Nella maggior parte dei casi, altri farmaci possono essere utilizzati liberamente. Per esempio, anche i vasodilatatori ad azione diretta come i nitrati e l’idralazina non sembrano avere alcun impatto negativo sull’emodinamica nei pazienti con stenosi aortica da lieve a moderata. Mentre nessun farmaco ha dimostrato di ritardare la progressione della stenosi aortica, l’uso appropriato di aspirina, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, bloccanti e “statine” può diminuire la mortalità cardiovascolare in pazienti con altre condizioni cardiovascolari, ed è consigliato.

Il trattamento dei pazienti anziani con stenosi aortica grave è difficile. Come accennato in precedenza, il trattamento medico della stenosi aortica grave ha una prognosi infausta, con una sopravvivenza media complessiva di 3 anni dalla comparsa dei sintomi. La sostituzione chirurgica della valvola essenzialmente cura i pazienti – ripristinando un’aspettativa di vita quasi normale. Nei pazienti anziani, tuttavia, c’è spesso una riluttanza a raccomandare la sostituzione della valvola aortica (AVR) a causa della presenza di comorbidità e del relativo rischio chirurgico. In uno studio, solo il 59% dei pazienti anziani con l’indicazione per l’AVR è stato sottoposto a intervento chirurgico. Rispetto ai gruppi più giovani, i pazienti anziani presentano un rischio maggiore con una mortalità operativa del 5%-10% per l’AVR e del 15%-25% per l’AVR con un intervento di bypass coronarico. La mortalità è uniformemente più alta quando l’AVR è fatta come procedura d’emergenza; questo suggerisce che se la sostituzione deve essere fatta, è meglio farla presto quando il paziente è più stabile. Sebbene siano soggette a significativi bias di selezione, molte serie chirurgiche riportano sopravvivenze a 3 anni superiori all’80%, anche per gli ottuagenari. Quindi, in pazienti anziani selezionati con stenosi aortica grave, la sostituzione chirurgica della valvola sembra migliorare la sopravvivenza.

La gestione medica dei pazienti con stenosi aortica critica dovrebbe essere considerata strettamente palliativa – poiché nessun trattamento ha dimostrato di alterare il suo decorso maligno. Inoltre, tale terapia richiede un frequente follow-up clinico e una notevole abilità clinica. Nei pazienti anziani con stenosi aortica critica che non sono candidati alla chirurgia, il trattamento medico dovrebbe iniziare con una rigorosa limitazione dell’attività fisica. Inoltre, dovrebbe essere effettuata un’attenta revisione dei farmaci del paziente. Il paziente con stenosi aortica grave è relativamente “afterload fixed and preload dependent” – cioè la portata cardiaca non aumenta con la riduzione del postcarico. Quindi tutti gli agenti che riducono il postcarico (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, bloccanti dei canali del calcio, bloccanti) sono controindicati. Tuttavia, nei pazienti con stenosi aortica da lieve a moderata i vasodilatatori come l’idralazina possono aumentare la portata cardiaca. I nitrati e i diuretici possono essere usati per trattare l’angina e la congestione, ma con grande attenzione, perché possono provocare una diminuzione della portata cardiaca. Una terapia che può avere un impatto significativo sulla qualità della vita è il ripristino del normale ritmo sinusale per i pazienti che scompensano con lo sviluppo della fibrillazione atriale. Purtroppo, mentre il 25% dei pazienti anziani con stenosi aortica sviluppa la fibrillazione atriale, solo una minoranza può essere cardiovertita con successo al normale ritmo sinusale. In questi pazienti, l’uso aggressivo di antiaritmici per mantenere il normale ritmo sinusale dovrebbe essere considerato.

La valvuloplastica a palloncino per via endovenosa è un concetto seducente per il trattamento di pazienti gravemente sintomatici con stenosi aortica critica che non sono buoni candidati chirurgici. Infatti, la procedura si traduce spesso in un miglioramento dell’emodinamica e dei sintomi. Sfortunatamente, la valvuloplastica con palloncino soffre di tassi di restenosi estremamente elevati, con il 50%-75% dei pazienti che diventano sintomatici entro 6 mesi. Inoltre, molti centri riportano una mortalità procedurale e tassi di complicazione del 10%-25%.