Sintomi, localizzazione e prognosi dell’embolia polmonare

Introduzione

L’embolia polmonare (PE) è una malattia comune con un’incidenza annuale di 110 casi su 100.000 adulti,1 in aumento negli ultimi anni.1,2 I sintomi possono variare, da quelli asintomatici allo shock ostruttivo dopo il collasso circolatorio.3 La mortalità complessiva non solo è alta, ma anche molto variabile. In uno studio recente, la mortalità complessiva è stata dell’8,65% a tre mesi.4 Le arterie centrali sono più comunemente coinvolte,5,6 mentre l’EP subsegmentale rappresenta il 4-7% dei casi.7-9 Tuttavia, alcuni studi riportano un coinvolgimento subsegmentale fino al 30% dei pazienti.9

La rilevanza clinica dell’estensione dell’EP è ancora discutibile, e il ruolo dell’anticoagulazione nei pazienti con coinvolgimento subsegmentale è stato contestato in diversi studi.10,11

L’obiettivo del nostro studio è stato quello di descrivere i particolari clinici dei pazienti con PE nel nostro ospedale e di analizzare la loro prognosi in base all’estensione della malattia.

Metodi

Abbiamo condotto uno studio retrospettivo di tutti i pazienti di età superiore ai 18 anni con diagnosi confermata di PE12 alla TAC del torace presso il complesso ospedaliero di Pontevedra in Spagna tra gennaio 2005 e dicembre 2010. Il follow-up è terminato il 31 gennaio 2012, termine ultimo di sopravvivenza. Pertanto, il follow-up minimo è stato di 14 mesi. I dati amministrativi delle dimissioni ospedaliere codificate sono stati utilizzati per la selezione dei pazienti. I pazienti con dati incompleti e/o diagnosi fatta con metodi diversi dalla TAC del torace sono stati esclusi dal campione iniziale di 470 pazienti. Così, 313 casi sono stati inclusi nello studio.

Sono stati analizzati i seguenti dati:

• Dettagli personali: età, sesso, fumo attivo e obesità (indice di massa corporea >30).

• Dati clinici, esame fisico e test supplementari: chirurgia recente, anestesia, trauma, cancro, viaggi prolungati e/o immobilizzazione; paralisi degli arti inferiori; inserimento di catetere centrale, trombofilia o sindrome antifosfolipidica; precedente malattia tromboembolica venosa (TEV); vene varicose degli arti inferiori; gravidanza, contraccezione o terapia ormonale. Tachipnea, rantolo crepitante, segni di DVT agli arti inferiori; segni vitali, ipotensione sistolica (SBP

100mmHg), ipotensione diastolica (DBP60mmHg) e tachicardia (frequenza cardiaca>100).13,14 Analisi dei gas del sangue arterioso, emoglobina, ematocrito, conta delle piastrine, leucocitosi, neutrofilia, glucosio, urea, creatinina, sodio, potassio e fibrinogeno, stratificati come normali o anormali secondo i valori di riferimento di laboratorio del nostro ospedale. I livelli di D-dimero sono stati determinati con un test immunologico turbidimetrico ad alta sensibilità. I livelli di D-dimero superiori a 500ng/ml sono stati considerati patologici. La funzione renale è stata considerata normale con una velocità di filtrazione glomerulare secondo l’equazione abbreviata MDRD superiore a 60ml/min/1.73m2.15 Risultati elettrocardiografici e di imaging: radiografia del torace semplice; l’eco-Doppler degli arti inferiori (completo o distale) è stato eseguito a discrezione del radiologo, in base alla presentazione clinica del paziente. I PE sono stati raccolti e classificati in tre gruppi con la TAC del torace: centrale (tronco principale, arteria polmonare destra o sinistra, arterie intermedie o arterie lobari), segmentale e subsegmentale. La posizione del trombo è stata determinata in base all’arteria più grande coinvolta. Comorbidità misurata dall’indice Charlson (CCI), categorizzata in “0”, “1-2” e “≥3”.16

Analisi statistica

I dati delle variabili categoriche sono presentati come frequenze (percentuali); i dati delle variabili continue sono presentati come mediane e intervalli interquartili.

I test esatti di Fisher e Chi-quadrato sono stati utilizzati per confrontare le variabili categoriche. Tra i gruppi, le variabili continue sono state confrontate tramite ANOVA o il test Kruskal-Wallis con distribuzioni non normali.

Le curve di sopravvivenza e gli aumenti di probabilità di morte sono stati calcolati rispettivamente con il test di Kaplan-Meier e la regressione di Cox. Le differenze sono state considerate significative a p

0,05. I dati sono stati analizzati con SPSS 15 per Windows.Risultati

Lo studio ha incluso 313 pazienti con PE; il 56% erano donne e l’età mediana era di 70 anni (range interquartile 53-78 anni). L’EP centrale ha rappresentato il 68% dei casi; l’EP segmentale e subsegmentale il 25% e il 7%. I pazienti con PE subsegmentale erano più giovani, avevano meno comorbidità e nessuno di loro presentava TVP prossimale (tabella 1). I pazienti del gruppo PE subsegmentale includevano 10 (45%) con PE singolo e 12 (55%) con PE multiplo.

Per quanto riguarda i sintomi, la dispnea è la più comune nei pazienti con PE centrale, e anche il dolore è comune nel PE segmentale e subsegmentale (Tabella 1). La comorbilità misurata tramite CCI era presente nel 78% dei casi, ed era più frequente nell’EP centrale (Tabella 1). Il 22% dei pazienti aveva ricevuto una diagnosi di cancro prima dell’EP (dati non mostrati). Per quanto riguarda la presenza di fattori di rischio e la probabilità clinica di PE secondo i punteggi di Wells e Ginevra, non sono state trovate differenze sull’estensione della malattia (Tabella 1). Per quanto riguarda i test supplementari, i pazienti con coinvolgimento dell’arteria centrale hanno mostrato valori di D-dimero significativamente più alti e hanno ottenuto risultati peggiori nell’analisi dei gas sanguigni. Nessuna differenza significativa è stata trovata in nessuno dei restanti parametri (Tabella 2). Tutti i pazienti sono stati ricoverati in ospedale e trattati con anticoagulanti.

La mortalità a 30 giorni è stata del 7%, attribuibile a PE nel 3,5% dei casi. I pazienti con PE subsegmentale hanno mostrato tassi di sopravvivenza significativamente più alti sia a 30 giorni che alla fine del follow-up (Fig. 1). Nessuna differenza è stata osservata nella causa di morte in base all’estensione dell’EP (Fig. 2). I fattori indipendentemente correlati a una maggiore probabilità di mortalità erano la diagnosi di cancro e una maggiore comorbidità misurata dall’indice di Charlson (Tabella 3).

Figura 1.

Tassi totali di sopravvivenza ed estensione della PE.

(0.1MB).

Figura 2.

Cause di morte ed estensione della PE.

(0.09MB).

Discorso

La prevalenza di PE subsegmentale era del 7%, simile a quella riportata da altri autori.5 Nessuna differenza significativa di genere è stata trovata in termini di estensione della malattia; tuttavia, la percentuale di donne è leggermente più alta nel nostro campione. L’età dei pazienti con PE subsegmentale era inferiore a quella dei pazienti con PE centrale e segmentale. La differenza potrebbe essere legata all’ipercoagulazione e ai cambiamenti nell’endotelio vascolare che avvengono con l’invecchiamento19: questi potrebbero facilitare l’estensione dei trombi nei pazienti più anziani, soprattutto considerando che non è stata trovata alcuna differenza di età nella prevalenza dei fattori di rischio per l’EP.

Anche se i sintomi dell’EP sono aspecifici e la presentazione è solitamente simile negli adulti, abbiamo trovato dolore al petto nei pazienti più giovani e un’associazione positiva tra età e dispnea.19 Nel nostro studio, il dolore toracico nei pazienti più giovani con PE periferica e la dispnea nei pazienti più anziani con PE centrale e livelli più elevati di ipossia sono stati riportati più spesso. In generale, la dispnea si è verificata meno frequentemente nei pazienti con EP subsegmentale.10 Questi hanno ottenuto risultati migliori nell’analisi dei gas sanguigni e hanno avuto una presentazione clinica complessivamente meno grave,20 compresa una DVT prossimale inferiore.5,10

I livelli di D-dimero nei pazienti con EP sembrano essere associati alle dimensioni del trombo, sono correlati alla gravità dell’EP e hanno valore come marker prognostico.21 Abbiamo trovato livelli sierici inferiori nei pazienti con EP subsegmentale, che avevano una presentazione clinica più benigna e un esito migliore a medio termine. Tuttavia, il test del D-dimero è stato effettuato solo nel 30% dei casi. Pertanto, i nostri risultati non sono conclusivi.

Nel nostro studio, la mortalità a 30 giorni è stata più alta che in altri studi,22 anche se la percentuale di decessi legati all’EP era simile.4 Nessuno dei pazienti è morto a causa dell’EP subsegmentale. Le differenze nella mortalità potrebbero essere dovute a diverse cause: l’età media dei nostri pazienti è più alta, molti hanno malattie croniche di accompagnamento che possono condizionare il cattivo esito dell’EP, e anche il numero di morti per comorbidità è elevato. Infatti, il più importante fattore determinante della mortalità è la comorbidità, specialmente il cancro. I pazienti con cancro ed EP non solo hanno una cattiva prognosi, ma anche una prognosi peggiore rispetto ai pazienti con solo il cancro o l’EP.23 I sintomi dell’EP potrebbero essere scambiati con quelli delle esacerbazioni di precedenti malattie cardiopolmonari,24 portando a diagnosi e trattamento ritardati, prognosi peggiore e maggiore mortalità. I pazienti più anziani sono più complessi e possono avere una maggiore comorbidità e una diagnosi ritardata24; la comorbidità è stata anche suggerita come un fattore di rischio per l’EP in questi pazienti.25,26

Il significato clinico dell’EP subsegmentale è sconosciuto. Tuttavia, può avere rilevanza clinica e conseguenze a lungo termine in pazienti con bassa riserva cardiopolmonare.2 Di solito ha una bassa mortalità2,27 e una buona prognosi.5,28 Pertanto, alcuni autori hanno suggerito che alcuni pazienti non richiederebbero una terapia anticoagulante.29,30

I nostri dati suggeriscono che i pazienti con PE subsegmentale differiscono clinicamente in larga misura da quelli con PE più prossimale. La prognosi è influenzata dalla presenza di disturbi di accompagnamento piuttosto che dall’estensione della malattia.

Disposizioni eticheProtezione dei soggetti umani e animali

Gli autori dichiarano che le procedure seguite erano conformi alle norme del comitato etico della ricerca clinica pertinente e a quelle del codice etico dell’Associazione Medica Mondiale (Dichiarazione di Helsinki).

Confidenzialità dei dati

Gli autori dichiarano di aver seguito i protocolli del loro centro di lavoro sulla pubblicazione dei dati dei pazienti e che tutti i pazienti inclusi nello studio hanno ricevuto informazioni sufficienti e hanno dato il loro consenso informato scritto a partecipare allo studio.

Diritto alla privacy e consenso informato