Abstract
Contesto di base. La cifoplastica percutanea con palloncino è una tecnica mininvasiva consolidata per il trattamento delle fratture dolorose da compressione vertebrale, soprattutto nel contesto dell’osteoporosi, con un tasso di complicanze minore. Scopo. Descrivere il trattamento anticoagulante con eparina della paraplegia dopo la cifoplastica con palloncino. Disegno di studio. Riportiamo il primo caso di sindrome dell’arteria spinale anteriore con una paraplegia reversibile postoperatoria dopo un intervento mininvasivo alla colonna vertebrale (cifoplastica con palloncino) senza perdita di cemento. Metodi. Una paziente di 75 anni è stata sottoposta a cifoplastica con palloncino per una frattura fresca della prima vertebra. Risultati. Postoperatorio, il paziente ha sviluppato una sindrome acuta dell’arteria spinale anteriore con la paraplegia motoria delle estremità inferiori così come la perdita della sensazione di dolore e di temperatura con la propriocezione conservata e la sensazione vibratoria. Il recupero completo è avvenuto sei ore dopo una terapia in bolo con 15.000 UI di eparina a basso contenuto molecolare. Conclusione. I chirurghi della colonna vertebrale dovrebbero prendere in considerazione le complicazioni vascolari nei pazienti con sindromi spinali incomplete dopo la cifoplastica con palloncino, non solo dopo la chirurgia spinale più invasiva. L’eparina ad alta dose a basso contenuto molecolare potrebbe aiutare a riperfondere l’arteria di Adamkiewicz.
1. Introduzione
La cifoplastica con palloncino è una tecnica minimamente invasiva per trattare le fratture dolorose da compressione vertebrale, soprattutto nel contesto dell’osteoporosi.
In anestesia generale o locale, un palloncino viene inserito attraverso un ago nel corpo vertebrale per creare una cavità che viene riempita con cemento acrilico, una volta che il palloncino viene rimosso, per stabilizzare il corpo vertebrale. In questa procedura, la perdita di cemento è la complicazione più frequente, che si verifica nel 7% al 9% dei casi. In circa l’1% al 5% dei casi complicati, il cemento perde nella circolazione venosa, inducendo embolia polmonare.
In una meta-analisi delle complicazioni dopo il trattamento percutaneo delle fratture da compressione vertebrale, Lee et al. hanno riportato un tasso dello 0,9% per la cifoplastica. Qui, la maggior parte delle perdite sintomatiche di cemento hanno causato una radicolopatia a livello singolo e sono state trattate con iniezione di steroidi o decompressione chirurgica. Gravi deficit neurologici sono stati descritti anche in questo contesto.
Il rifornimento vascolare del midollo spinale si basa su tre tronchi arteriosi longitudinali: l’arteria spinale anteriore, che ha origine a livello cervicale dalle arterie vertebrali, e le arterie spinali posterolaterali. A livello toracico e lombare, l’arteria spinale anteriore è inoltre fornita da vasi aortici segmentari. L’arteria di alimentazione più importante del midollo spinale toracolombare è la grande arteria radicolomedullare anteriore, noto anche come l’arteria Adamkiewicz. Questa arteria fornisce i due terzi inferiori del midollo spinale attraverso l’arteria spinale anteriore. Se questa arteria viene ferita o involontariamente interrotta (apporto vascolare dominante al midollo spinale anteriore), potrebbe portare all’ischemia del corno ventrale, della commissura ventrale e dei centri simpatici della regione intermedio-laterale; si manifesta come sindrome dell’arteria spinale anteriore con compromissione della funzione motoria e sensoriale degli arti inferiori bilaterali e perdita della continenza urinaria e fecale.
La posizione anatomica di questo vaso è motivo di preoccupazione per i chirurghi in quanto la sua legatura potrebbe ridurre significativamente l’apporto di sangue al midollo. L’ischemia del midollo spinale con paraplegia è raramente riportato dopo la legatura dei vasi segmentali e se del caso, dopo la chirurgia spinale anteriore toracolombare. Nell’attuale letteratura sulla chirurgia mini-invasiva, nessuna sindrome dell’arteria spinale anteriore è stata ancora descritta come complicazione.
2. Materiali e metodi
Descriviamo una paziente di 75 anni che ha presentato una frattura della prima vertebra (tipo A1 Magerl) della colonna lombare (L1) legata all’osteoporosi postmenopausale. Una frattura fresca è stata diagnosticata nella risonanza magnetica sopra la fusione intervertebrale lombare posteriore (PLIF) in L2/3 che è stata operata 2 anni prima a causa di un’osteocondrosi erosiva (Figura 1). Soffriva anche di ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca (NYHA II), fibrillazione atriale cronica, insufficienza renale compensata, adiposità e diabete mellito insulino-dipendente (tipo II).
Radiografia preoperatoria in posizione eretta sul piano sagittale e antero-posteriore e AP. Frattura fresca in L1. L’operazione precedente è stata eseguita in L2/3 con una fusione intervertebrale lombare posteriore (PLIF) 2 anni fa.
La cifoplastica con palloncino bipedicolare è stata eseguita utilizzando cemento osseo polimetilmetacrilato. Su entrambi i lati, i palloncini sono stati gonfiati sotto controllo visivo e di pressione. 2 mL di cemento per lato, 4 mL in totale, sono stati inseriti sotto controllo fluoroscopico nella vertebra. La fluoroscopia intraoperatoria non ha mostrato alcuna prova di perdita di cemento, indicando che l’intervento era stato ben eseguito.
3. Risultati
Post-operatoriamente il paziente ha sviluppato una paraplegia motoria degli arti inferiori e una perdita della sensazione di dolore e temperatura con mantenimento della propriocezione e sensazione vibratoria. Il paziente lamentava un dolore simile alla cintura; i riflessi tendinei erano senza reperti patologici sulle braccia, e il riflesso rotuleo era indebolito; il riflesso di Achille era scaduto. C’era una moderata ipestesia caudale da L1. Una risonanza magnetica prontamente effettuata ha escluso cause come cemento nel canale spinale, ematoma intraspinale, approccio transpedicolare errato, tenuta intraspinale o mielopatia (figure 2, 3, 4 e 5). Il consulente neurologo diagnosticò una sindrome dell’arteria spinale anteriore e raccomandò un trattamento con 15.000 UI di eparina a basso peso molecolare in bolo endovenoso. Sei ore dopo, la paraplegia era completamente regredita. Il giorno successivo, il paziente poteva essere mobilizzato senza restrizioni.
RM sagittale postoperatoria (STIR).
RM assiale postoperatoria (T2 pesata) a livello di L1.
RM sagittale postoperatoria (T1-weighted) a livello dei pedicelli (sinistra).
RM sagittale postoperatoria (T1 pesata) a livello dei pedicelli (destra).
4. Discussione
La paraplegia dopo la chirurgia (anteriore) della colonna vertebrale rimane rara. Ci sono diversi fattori di rischio principali per il deficit neurologico postoperatorio, per esempio, la correzione della deformità spinale o l’ipotensione durante l’intervento. La paraplegia risultante dalla legatura dei vasi è stata riportata da diversi autori. Wadouh et al. hanno trovato che la legatura di tutte le arterie segmentali da L1 a S1 (7 livelli), compreso il livello dell’arteria Adamkiewicz, ha portato a paraparesi in 3 maiali e paraplegia in 2. Utilizzando un modello di cane, Kato et al. hanno dimostrato che l’interruzione delle arterie segmentali bilaterali a più di 4 livelli consecutivi, compreso il livello dell’arteria di Adamkiewicz, rischia di produrre disfunzioni ischemiche del midollo spinale.
In altri casi, l’arteria di Adamkiewicz è stata sezionata alla radice del nervo senza alcuna conseguenza neurologica, e, in 4 casi di tumori spinali, una nuova arteria di alimentazione è stata trovata nell’angiografia postoperatoria. In altri 3 casi, nessun deficit neurologico postoperatorio è stato trovato e, da 1 a 2 mesi dopo l’intervento, l’angiogramma ha mostrato una nuova arteria di Adamkiewicz in un altro livello. Tuttavia, il tasso di questa complicazione è stato trovato per essere da 0% a 0,75%.
Nel 2011, Yazbeck et al. hanno riportato un caso di paralisi irreversibile dopo vertebroplastica percutanea come cemento fuoriuscito nell’arteria spinale anteriore. Ma nessun caso di sindrome reversibile dell’arteria spinale anteriore dopo la cifoplastica con palloncino si trova ancora in letteratura.
Ci sono molte cause per una sindrome dell’arteria spinale anteriore, per esempio, mikroangiopathia, dural-AV-fistula, vasculite, o la lesione/embolia dell’arteria di Adamkiewicz descritta sopra. In questo caso, il patomeccanismo è legato alle zone di confine; l’eparinizzazione del circuito è indicata per inibire l’aggregazione piastrinica.
In conclusione, la cifoplastica a palloncino minimamente invasiva ha raramente complicazioni. A nostra conoscenza, è il primo caso riportato di una sindrome dell’arteria spinale anteriore reversibile dopo la cifoplastica con palloncino. Ma i chirurghi della colonna vertebrale devono essere in grado di far fronte a questa rara complicazione, utilizzando l’eparina ad alto dosaggio a basso peso molecolare per riperfondere l’arteria di Adamkiewicz e riducendo la pressione intra-addominale per evitare l’embolia. La prognosi generale della sindrome delle corde anteriori è sfavorevole, evidenziando la rilevanza di questo case report.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.
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