Treatment

Jump to section +

Un esame della letteratura fornisce pochi studi randomizzati e controllati di qualità sul trattamento della sindrome del dolore femoro-rotuleo.1,24 Studi prospettici di follow-up a lungo termine forniscono i dati più utili.8

Esercizi e terapia fisica

Gli esercizi per il dolore femoro-rotuleo si basano sulle cause muscolari elencate nella tabella 1.3,4,6,7,9-11,14-23 Il rafforzamento dei quadricipiti è più comunemente raccomandato perché i muscoli quadricipiti hanno un ruolo significativo nel movimento rotuleo. Anche lo stretching dell’anca, del bicipite femorale, del polpaccio e della banda iliotibiale può essere importante. La decisione di incorporare questi esercizi aggiuntivi dipende da un esame fisico accurato. (Gli esercizi utilizzati nel trattamento del dolore femoro-rotuleo sono illustrati in un opuscolo informativo per il paziente che segue questo articolo.)

I pazienti dedicati possono spesso gestire la terapia fisica da soli, con 20 minuti al giorno come aspettativa ragionevole. La guida di un fisioterapista può essere utile, ma i pazienti devono aderire al programma raccomandato dal terapista e non devono aspettarsi un successo immediato. I pazienti possono non sperimentare un miglioramento dei sintomi per sei settimane o molto più a lungo, e la sindrome può ripresentarsi.

Una buona comunicazione tra medico e terapista è importante, ma purtroppo manca in molti ambienti medici. Il medico può migliorare la comunicazione chiedendo al terapista aggiornamenti regolari e scritti, simili ai rapporti che ci si aspetta da un riferimento subspecialistico.

RIPOSO RELATIVO

Inizialmente, l’attività del ginocchio dovrebbe essere ridotta, almeno relativamente, perché la teoria che il dolore femoro-rotuleo sia una sindrome da sovraccarico/utilizzo ha valore.5-8 Un paziente con il segno del cinema può beneficiare del raddrizzamento della gamba o del camminare periodicamente secondo necessità. Se il paziente è un corridore o si impegna in attività di impatto e insiste nel continuare un’attività rigorosa, il nuoto o un’altra attività aerobica senza impatto è una raccomandazione ragionevole. Per esempio, le cosiddette “ellittiche” sono diventate abbastanza popolari per fornire attività aerobica senza impatto.

GELATO E DROGHE ANTIINFLAMMATORIE

Il ghiaccio è il “farmaco” anti-infiammatorio più sicuro, ma il suo uso efficace richiede disciplina. Applicare il ghiaccio per 10-20 minuti dopo l’attività è ragionevole. Una lamentela comune è la scomodità di tenere una borsa del ghiaccio sul ginocchio, ma un semplice involucro elastico risolve questo problema. Anche un impacco di gel congelato, ghiaccio tritato in un sacchetto di plastica o un sacchetto di verdure congelate funzionano bene.

Non è stato definitivamente dimostrato che i pazienti con la sindrome del dolore femoro-rotuleo beneficino dei farmaci antinfiammatori (FANS). Anche se la stessa affermazione può essere fatta su molti trattamenti per il dolore femoro-rotuleo, lo svantaggio dei FANS è che i loro potenziali effetti collaterali possono essere più significativi di qualsiasi effetto avverso dell’applicazione del ghiaccio o degli esercizi riabilitativi. Tuttavia, considerando la convenienza della terapia con FANS, può valere la pena di fare una prova giudiziosa.

GINOCCHIERE E BRACCIALI

L’uso di ginocchiere e tutori in pazienti con dolore femoro-rotuleo è controverso.1,5,27 Di solito, le ginocchiere hanno un contrafforte laterale a forma di C che impedisce alla rotula di deviare troppo lateralmente. Tuttavia, il meccanismo femoro-rotuleo non è così semplice, perché la rotula si muove in diversi piani.2,3 Le ginocchiere sono probabilmente riservate all’uso in pazienti con sublussazione laterale che può essere vista a occhio nudo e può essere facilmente palpata. Una semplice ginocchiera elastica con un taglio rotuleo può fornire qualche beneficio, anche se questo rimane non dimostrato. L’uso di una ginocchiera o di una guaina non deve essere considerato un sostituto degli esercizi terapeutici.

TACCIARE IL GINOCCHIO

Tacciare la rotula in una certa posizione per ridurre l’attrito può essere utile, anche se i risultati degli studi sono diversi.18,28-32 Una tecnica abbracciata da alcuni fisioterapisti è conosciuta come “taping McConnell”.31 Anche se questo metodo di taping è utile in pazienti selezionati,28,31,32 lo studio originale che sosteneva l’efficacia31 era fortemente limitato dalla mancanza di un gruppo di controllo. Uno studio prospettico randomizzato30 ha scoperto che il taping di McConnell più la terapia fisica non era migliore della sola terapia fisica. Tuttavia, se eseguito correttamente in pazienti selezionati, il taping può offrire un sollievo dal dolore a breve termine. La maggior parte dei fisioterapisti sono addestrati nel taping e possono insegnare ai pazienti a farlo da soli.

Scarpe da ginnastica e da passeggio

Sono migliorate significativamente nell’ultimo decennio, forse al punto da creare confusione, dato che ora sono disponibili così tante scelte. In generale, la qualità e l’età delle calzature sono più importanti della marca. Non è raro sentire i pazienti affermare che una nuova scarpa di qualità ha contribuito ad alleviare il loro dolore al ginocchio. La maggior parte dei corridori, per esempio, cambia le scarpe ogni 300-500 miglia. Sarebbe utile per il medico acquisire familiarità con uno o due negozi di calzature rispettabili che forniscono un buon servizio al cliente.

SOSTEGGI D’ARCO E ORTESI PERSONALIZZATE

I sostegni d’arco o le ortesi personalizzate possono essere utili in pazienti con un’ampia varietà di disturbi agli arti inferiori, compreso il dolore femoro-rotuleo.33,34 Sebbene le ragioni non siano del tutto chiare, un plantare può migliorare la biomeccanica degli arti inferiori prevenendo l’iperpronazione nel pes planus e fornendo una base più ampia di supporto per il piede normale o pes cavus.

I plantare da banco sono un suggerimento iniziale ragionevole e relativamente poco costoso. Le ortesi personalizzate possono valere un tentativo se un inserto da banco non è utile, anche se la spesa è maggiore e l’efficacia superiore non è stata chiaramente stabilita.

CHIRURGIA

L’intervento chirurgico per la sindrome del dolore femoro-rotuleo è considerato l’ultima risorsa. La vera condromalacia (sfilacciamento della cartilagine retropatellare) può essere suscettibile di una procedura chirurgica artroscopica per lisciare la superficie inferiore della rotula.35 Sfortunatamente, la condromalacia può ritornare.

Se il problema è chiaramente causato da un eccessivo tracciamento laterale, un “rilascio laterale” è talvolta appropriato. Questa procedura comporta il taglio del retinacolo laterale per ridurre la quantità di trazione laterale.

Prima che venga presa la decisione di eseguire un rilascio laterale, dovrebbero essere considerate altre opzioni e trattamenti. Per esempio, il medico dovrebbe considerare se il tracciamento laterale potrebbe essere semplicemente dovuto a una banda iliotibiale stretta o a muscoli quadricipiti deboli. Si dovrebbe provare il taping del ginocchio per migliorare lo scorrimento mediale. Far indossare al paziente una scarpa da corsa di qualità o un plantare è un’altra misura da provare prima di contemplare un intervento chirurgico. Anche se il rilascio laterale è efficace in un gruppo selezionato di pazienti, è spesso considerato una procedura abusata, anche tra alcuni chirurghi ortopedici.3

RISOLUZIONE SPONTANEA

La risoluzione spontanea del dolore femoro-rotuleo può verificarsi,5,25,36 anche se molti pazienti hanno già provato un approccio “aspetta e vedi” quando cercano un trattamento medico. Il dolore femoro-rotuleo può essere legato al normale sviluppo muscolo-scheletrico in alcuni bambini e adolescenti.25,26 Per questo motivo, un approccio conservativo è preferito nel paziente scheletricamente immaturo.

IMAGING

L’imaging dovrebbe essere considerato per escludere condizioni insolite come l’osteocondrite dissecante, un’infezione o una neoplasia. In generale, sei settimane di assenza di miglioramento in un paziente compiacente, in particolare se i sintomi sono unilaterali, è un periodo ragionevole di attesa prima di ordinare radiografie a pellicola semplice.

Raccomandazioni di trattamento

Un approccio conservativo iniziale ai pazienti con sindrome da dolore femoro-rotuleo dovrebbe includere le seguenti misure: (1) riposo relativo con considerazione di un cambiamento temporaneo all’attività aerobica senza impatto; (2) rafforzamento del quadricipite; (3) valutazione delle calzature; e (4) congelamento, specialmente dopo l’attività.

Il trattamento definitivo dovrebbe essere individualizzato. L’aggiunta del rafforzamento dell’anca e dello stretching o dell’allungamento della banda iliotibiale, dei tendini del ginocchio e dei polpacci dovrebbe essere basata su un esame fisico. Si dovrebbe anche considerare l’uso di ortesi da banco o personalizzate. L’educazione del paziente è essenziale, e ai pazienti devono essere date aspettative di trattamento realistiche.

Anche se l’eziologia e il trattamento della sindrome del dolore femoro-rotuleo rimangono incerti, la buona notizia è che la maggior parte dei pazienti sta bene con il trattamento conservativo, in particolare se mantengono un approccio disciplinato.