Shirley Sahrmann’s Lumbar Flexion Syndrome

Introduzione

C’è una crescente accettazione tra i clinici e i ricercatori che lo sviluppo di quadri diagnostici basati sul movimento è la strada da percorrere per gestire la lombalgia cronica e ricorrente (LBP). I sistemi maggiormente supportati dall’evidenza sono quelli che esaminano le interrelazioni tra i modelli alterati di reclutamento muscolare e le strategie di controllo motorio e stabiliscono un meccanismo di provocazione o sollievo dei sintomi basato sulla direzione. Nella colonna lombare questo approccio è ormai ben consolidato. Nella gestione della lombalgia non specifica, il sottogruppo e la classificazione dei sintomi dei pazienti basati sulla valutazione del movimento e del controllo motorio sono diventati più importanti del tentativo di identificare una diagnosi basata sulla patologia.

La maggior parte delle disfunzioni spinali è il risultato di microtraumi cumulativi causati da alterazioni nell’allineamento, nella stabilizzazione e nei modelli di movimento della colonna vertebrale. Nella colonna vertebrale correttamente funzionante, il supporto isometrico bilanciato e il controllo fornito dai muscoli del tronco impediscono queste disfunzioni. In particolare, una postura eretta lombopelvica (con una lordosi lombare mantenuta e una certa inclinazione pelvica anteriore) recluta più muscoli obliqui interni e multifidi superficiali rispetto a una postura eretta di estensione toracica, dove c’è meno estensione lombare e inclinazione pelvica anteriore, meno reclutamento di multifidi superficiali e obliqui interni e più attivazione degli erettori spinosi. Allo stesso modo, le posture in piedi ondeggianti e le posture sedute inclinate diminuiscono l’attività dei muscoli obliqui interni e del multifido, mentre le posture in piedi ondeggianti aumentano l’attività del retto addominale. Questi cambiamenti nei modelli di reclutamento muscolare sono stati collegati alla presenza di dolore lombopelvico. Cambiamenti nell’allineamento della colonna lombare sono stati notati in soggetti con dolore lombare legato alla flessione.

Uno di questi problemi di dolore lombare è la sindrome da flessione lombare secondo la classificazione di S.Sharmann. La sindrome di flessione lombare con e senza sintomi radianti si trova più spesso negli uomini che nelle donne e negli individui giovani. I problemi di ernia del disco acutamente sono più spesso associati alla flessione. Un paziente può sperimentare un dolore alla schiena di vari gradi di gravità e acuità, così come vari gradi di sintomi radianti. I problemi di dolore includono l’ernia del disco, lo sforzo lombosacrale, la lombalgia e la malattia degenerativa del disco.I principali fattori che contribuiscono a imporre la flessione sulla colonna lombare sono i seguenti:

1. Sedere con la colonna lombare flessa con la testa e le spalle in avanti rispetto alla colonna
2. Avere una schiena strutturalmente piatta
3. Sviluppare un’eccessiva flessibilità di flessione della colonna lombare, che fa sì che i movimenti di inclinazione in avanti avvengano più facilmente nella colonna vertebrale che nelle anche.

Allineamento

Le caratteristiche strutturali nell’allineamento e nelle proporzioni corporee che possono essere presenti nei pazienti con la sindrome da flessione sono le seguenti: alti in altezza e con un tronco lungo rispetto alla parte inferiore del corpo, tibie lunghe che fanno sì che le ginocchia siano più alte delle anche quando sono seduti, e una schiena piatta senza inclinazione posteriore del bacino e creste iliache solitamente alte. Le menomazioni acquisite nell’allineamento sono la postura swayback e una schiena piatta con inclinazione posteriore del bacino.

Impedimenti muscolari e di reclutamento

I muscoli addominali possono essere reclutati più prontamente dei flessori dell’anca per piegarsi in avanti in posizione seduta. I muscoli del bicipite femorale e del gluteo massimo possono essere corti e/o rigidi. I muscoli estensori della schiena possono essere lunghi e/o deboli, mentre i muscoli addominali possono essere corti e/o deboli.

Rigidità relativa (restrizioni)

Restrizione dei tendini dell’anca – le anche mancano di 70° del range normale nella flessione in avanti in posizione eretta. La colonna lombare aumenta spesso la flessione per compensare la mancanza di mobilità dell’anca. L’estensibilità degli hamstring può essere testata passivamente e dinamicamente con un esame manuale dell’estensibilità muscolare.

Restrizione toracica della flessione – la restrizione della flessione toracica media e superiore può anche contribuire ad aumentare in modo compensativo la gamma di flessione lombare. Questo è confermato con la valutazione segmentale manuale (ad esempio, movimenti intervertebrali fisiologici passivi di Maitland o movimenti intervertebrali accessori passivi).

Flessione relativa (potenziale UCM)

Flessione lombare – la colonna lombare può iniziare il movimento in flessione e contribuire maggiormente a produrre la flessione in avanti, mentre i contributi delle anche e del torace iniziano più tardi e contribuiscono meno. Al limite della flessione in avanti, si può osservare un range di flessione lombare eccessivo o ipermobile. Durante il ritorno al neutro la flessione lombare e l’inclinazione posteriore del bacino persistono e si srotolano in ritardo.

Esame fisico e disturbi del movimento

In posizione eretta si eseguono i seguenti test con il paziente in posizione eretta: effetti di posizione e flessione in avanti.

1. Effetti di posizione. In posizione eretta il paziente ha meno sintomi di quando è seduto.
2. Piegamento in avanti. La colonna lombare è spesso piatta, si flette più facilmente delle anche e questo movimento aumenta i sintomi. Per confermare un test positivo per la flessione lombare, il paziente esegue un piegamento in avanti con flessione dell’anca solo quando le mani sono su un tavolo sollevato per sostenere il corpo. Il terapista nota l’effetto di questo movimento sui sintomi. Se il paziente ha sintomi radicolari ci può essere un aumento dei sintomi anche con la flessione in avanti corretta.

Posizione supina i seguenti test vengono eseguiti con il paziente in posizione supina: effetti della posizione flessione dell’anca e del ginocchio e flessione bilaterale dell’anca e del ginocchio.

1. Effetti della posizione. In posizione supina il paziente è spesso in grado di mantenere le anche e le ginocchia estese senza aumentare i suoi sintomi. Se la compressione contribuisce ai suoi sintomi, può avere bisogno di flettere le anche e le ginocchia.
2. Flessione dell’anca e del ginocchio. Alla fine di questo movimento, tirare passivamente il ginocchio al petto può aumentare i suoi sintomi a causa della flessione associata della colonna lombare.
3. Flessione bilaterale di anca e ginocchio. Alla fine di questo movimento tirare passivamente le ginocchia al petto può aumentare i sintomi a causa della flessione associata della colonna lombare.

Posizione prona i seguenti test vengono eseguiti con il paziente in posizione prona: effetti della posizione e flessione del ginocchio.

1. Effetti della posizione. La posizione prona può diminuire i sintomi.
2. Flessione del ginocchio. All’inizio di questo movimento ci può essere inclinazione pelvica posteriore, ma questo risultato non è comune.

Posizione quadrupedica I seguenti test vengono eseguiti con il paziente in posizione quadrupedica: effetti di posizione e dondolamento all’indietro.

1. Effetti di posizione. Nella posizione quadrupedica la colonna lombare è spesso flessa e le anche sono in meno di 90 gradi di flessione. Quando il paziente permette alla sua colonna lombare di appiattirsi o di assumere un allineamento neutro, spesso i sintomi diminuiscono.
2. Dondolarsi all’indietro. Quando si esegue questo movimento la colonna lombare si flette e i sintomi possono aumentare. Per confermare un test positivo per la flessione lombare, il paziente mantiene una colonna lombare piatta e dondola all’indietro flettendo solo le anche. Il terapista nota l’effetto di questo movimento sui sintomi.

Posizione seduta I seguenti test sono eseguiti con il paziente in posizione seduta: effetti di posizione della colonna vertebrale in flessione, colonna vertebrale in estensione e estensione del ginocchio.

1. Colonna vertebrale in flessione. Con la colonna lombare in flessione c’è un aumento dei sintomi.
2. Spina in estensione. Con la colonna lombare in estensione c’è una diminuzione dei sintomi.
3. Estensione del ginocchio. Questo movimento causa inclinazione pelvica posteriore e flessione lombare e può aumentare i sintomi. Per confermare un test positivo per la flessione lombare, la colonna vertebrale e il bacino sono sostenuti per impedire il movimento di flessione. Il terapista nota l’effetto della prevenzione di questo movimento sui sintomi.