Nei pazienti IgG4-RD, non abbiamo trovato IgG4+ ANA, ma abbiamo rilevato IgG1+ e IgG2+ ANA (Fig. 1 e 2). Abbiamo anche trovato IgG4 + ANA era molto raro, mentre IgG1/2/3 + ANA sono stati rilevati in malattie autoimmuni sistemiche (Fig. 2 e 3). Gli autoanticorpi con pattern citoplasmatico nel test Fluoro-HepANA™ non sono esattamente ANA; gli anticorpi “anticitoplasmatici” – ad esempio, gli anticorpi anti-SS-A/Ro, anti-aminoacil-tRNA sintetasi e anti particelle di riconoscimento del segnale – sono noti nella SS e PM. I test ANA basati sulle sottoclassi hanno trovato anticorpi IgG1/2/3+ anti-citoplasma, ma non IgG4 (Fig. 2, 3).
Gli ANA IgG4+ sono molto rari nelle malattie autoimmuni sistemiche, probabilmente perché i rapporti IgG4/IgG del siero sono bassi, meno del 5%, in queste malattie (Tabella 2). Tuttavia, gli ANA IgG4+ non sono stati rilevati nonostante gli alti rapporti IgG4/IgG nel siero (43%) nella IgG4-RD. Questo implica che IgG4 stesso non viene utilizzato per fare ANA.
Diversi studi hanno studiato le sottoclassi ANA nelle malattie autoimmuni sistemiche. Zouali et al. hanno riferito che nel LES e nella malattia mista del tessuto connettivo, l’anticorpo anti-DNA a doppio filamento (dsDNA) era IgG1/3-dominante, e l’anti-RNP era IgG2-dominante. Anti-Sm, anti-RNP e anti-dsDNA nel LES, anti-SS-A/Ro e anti-SS-B/La nella SS, e anti-Scl-70 nella SSc sono riferiti come IgG1-dominanti. Tuttavia, gli ANA di tipo IgG4 sono stati difficilmente rilevati in tutti i rapporti di cui sopra. Rigopoulou et al. hanno esaminato i casi di cirrosi biliare primaria e hanno scoperto che gli ANA erano IgG1/3-dominanti, ma gli IgG4 non sono stati rilevati dalla IIF basata sulle sottoclassi. Il motivo per cui gli ANA di tipo IgG2 erano notevolmente frequenti nel nostro studio mentre IgG1 e IgG3 erano predominanti negli studi precedenti potrebbe essere che le affinità del secondo anticorpo differivano tra gli studi. Nel test ANA basato sulle sottoclassi, i titoli non possono essere accuratamente confrontati tra le sottoclassi, poiché i secondi anticorpi sono diversi. Negli studi passati, gli ANA di tipo IgG2 sono stati rilevati anche a livelli moderati, mentre gli ANA di tipo IgG4 erano costantemente negativi o a livelli bassi. Nel nostro studio, anche gli ANA di tipo IgG4 sono stati appena rilevati.
La pancreatite autoimmune (AIP) è un disturbo organo-specifico visto nella IgG4-RD. Vari autoanticorpi, come gli anticorpi anti-lattoferrina e anti-carbonica anidrasi II, sono visti in AIP. Asada et al. hanno trovato l’anticorpo contro l’inibitore della tripsina secretoria pancreatica (PSTI) nell’AIP, e hanno dimostrato che i titoli di anticorpi anti-PSTI si muovono in parallelo con i livelli sierici di IgG4. I livelli di IgG4 cambiano in parallelo con l’attività della malattia IgG4-RD, come riportato in molti studi, compreso il nostro studio precedente. Asada et al. pensavano che gli anti-PSTI potrebbero essere un fattore importante nella fisiopatologia. Tuttavia, l’immunoblotting delle sottoclassi con anti-IgG1 o anti-IgG4 come secondi anticorpi ha mostrato che la sottoclasse non era IgG4 ma IgG1. Probabilmente, gli autoanticorpi di tipo IgG4 sono difficili da produrre nei pazienti con IgG4-RD.
Tuttavia, alcune malattie autoimmuni mostrano autoanticorpi di tipo IgG4. Rock et al. hanno riferito che IgG4 era il più comune (100%) degli anticorpi anti-desmogleina (Dsg)-1 rilevati nei sieri di pazienti con pemfigo foliaceo, e hanno dimostrato la patogenicità dell’anticorpo anti-Dsg-1 di tipo IgG4 utilizzando topi Balb/c . L’anticorpo anti-Dsg-3 nel pemfigo vulgaris era anche IgG4-predominante. Beck et al. hanno dimostrato mediante immunoblotting che l’anticorpo anti recettore della fosfolipasi A2 (PLA2R) nella nefropatia membranosa idiopatica consisteva principalmente di IgG4. Le IgG4 sarebbero predominanti nell’anticorpo anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA). C-ANCA (IIF), proteinasi-3 (PR3)-ANCA (ELISA), e mieloperossidasi (MPO)-ANCA (ELISA) nella granulomatosi con poliangioite (GPA), e MPO-ANCA (ELISA) nella vasculite indotta da propiltiouracile erano IgG1/4-dominanti. Altri hanno analogamente riportato che le IgG4 costituivano la maggior parte dei C-ANCA (IIF) e dei PR3-ANCA (ELISA) nelle vasculiti. Engelmann et al. hanno riferito che l’anticorpo anti-peptide citrullinato ciclico (CCP) era IgG1/4-dominante nella RA. Tuttavia, le IgG4 nelle vasculiti e nella RA potrebbero non essere fisicamente importanti. Nelle analisi funzionali degli ANCA, IgG1 e IgG3 PR3-ANCA possono stimolare i neutrofili, mentre IgG4 PR3-ANCA era solo debolmente stimolante per i neutrofili. Nei pazienti RA che avevano epitopo condiviso HLA-DR4, Engelmann et al. hanno trovato l’anticorpo IgG3 anti-CCP predominante, e hanno ritenuto che l’anticorpo di tipo IgG3 potrebbe essere più importante nella fisiopatologia dell’RA. Poiché le IgG4 hanno una scarsa capacità di attivare i complementi e la citotossicità cellulare anticorpo-dipendente, è improbabile che le IgG4 prendano parte ai meccanismi di danno tissutale nelle malattie autoimmuni.
Interessante, sembrano esserci autoanticorpi patogeni e non funzionali di tipo IgG4. Gli ANCA di tipo IgG4 sono considerati meno patogeni rispetto ad altre sottoclassi di ANCA nelle vasculiti associate ad ANCA. Le affinità tra gli ANCA di tipo IgG4 e le altre sottoclassi dovrebbero essere uguali, ma le capacità di attivazione del complemento sono diverse, per cui il ruolo degli ANCA di tipo IgG4 può essere meno significativo di quello degli ANCA di altre sottoclassi. D’altra parte, l’anticorpo IgG4 anti-PLA2R ha un’alta affinità ed è considerato patogeno nella nefropatia membranosa idiopatica. Il motivo per cui l’anticorpo IgG4 anti-PLA2R può esercitare la patogenicità senza capacità di attivazione del complemento può essere perché la patogenicità è portata dalla distruzione delle barriere elettriche della membrana basale glomerulare.
Insieme, i tassi di utilizzo delle IgG4 differiscono tra gli autoanticorpi e tra le malattie. Le IgG4 sono associate agli anticorpi anti-Dsg-1/3, anti-PLA2R, anti-CCP e ANCA, ma non agli anticorpi anti-PTSI nell’AIP o agli ANA nella IgG4-RD e nelle malattie autoimmuni sistemiche (tabella 3). Questa asimmetria implica che IgG4 ha funzioni fisiologiche o patologiche sconosciute ma certe. Sono necessarie ulteriori analisi per conoscere il suo ruolo.
Nel presente studio, abbiamo osservato modelli ANA diversi tra le sottoclassi IgG in alcuni casi (Fig. 3, 4). Quando un caso ha diversi autoanticorpi, le sottoclassi utilizzate differiscono per autoantigeni. Questo può essere spiegato dall’ipotesi che ogni sottoclasse IgG preferisce coprire il proprio spettro di antigeni. La ragione per cui difficilmente abbiamo trovato IgG4 in ANA potrebbe essere che IgG4 non copre antigeni che possono essere rilevati dal test ANA, cioè antigeni nucleari o antigeni microbici correlati. La carenza selettiva della sottoclasse IgG2 è spesso associata all’infezione batterica da Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae, per cui si ritiene che le IgG2 abbiano un ruolo nella protezione da questi batteri. Il ruolo delle IgG4 non è stato sufficientemente compreso. Se IgG4 è legato a qualche tipo di microrganismo, e se gli antigeni del microrganismo e gli autoantigeni sono simili, come con Dsg-1/3, PLA2R, PR3, e le proteine citrullinate, si spiegherebbe perché l’anticorpo di tipo IgG4 contro quelle proteine è stato generato in modo dominante.
I nostri risultati implicano che IgG4-RD non è una malattia autoimmune, e che alti livelli di IgG4 nel siero in IgG4-RD sono solo non specifici. I test ANA basati sulle sottoclassi in questo studio hanno coperto sia gli antigeni nucleari che quelli citoplasmatici nelle cellule HEp-2 e possono vagliare una vasta gamma di antigeni ubiquitari non modificati. Tuttavia, questa analisi ha dei limiti: gli antigeni modificati come le proteine citrullinate e gli antigeni organo-specifici non sono stati vagliati. Il numero di casi è limitato in questo studio. Rimane la possibilità che autoanticorpi sconosciuti di tipo IgG4 possano essere trovati in IgG4-RD. Un’ulteriore analisi è necessaria.
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