Scegliere un antibiotico per le infezioni della pelle: qual è il migliore?

Un nuovo studio nel New England Journal of Medicine sul trattamento delle infezioni della pelle confronta il trattamento con trimetoprim sulfametossazolo (TMP-SMX, Bactrim o Septra) o clindamicina. Sorprendentemente, entrambi hanno funzionato ugualmente bene in questo studio su 524 pazienti, curando circa l’89% dei pazienti ambulatoriali con infezioni cutanee non complicate, cellulite e ascessi, quindi gli autori sembrano incoraggiare l’uso di uno di questi farmaci perché sono migliori nel trattamento di MRSA rispetto agli antibiotici attualmente raccomandati.

Penso che questa sia una cattiva idea – alimenta l’uso crescente di antibiotici ad ampio spettro con più effetti collaterali, in un momento in cui lo sviluppo degli antibiotici langue. Incoraggia anche il tipo di risposta “just in case”, piuttosto che i prescrittori effettivamente pensare a che tipo di infezione batterica il paziente potrebbe avere. Gli autori hanno anche usato un corso di 10 giorni di trattamento, quando le raccomandazioni degli esperti stanno incoraggiando 5-7 giorni di trattamento per cercare di ridurre i rischi per i pazienti.

Le infezioni della pelle sono un problema enorme. Hanno causato 14,2 milioni di visite ambulatoriali nel 2005 (l’ultimo anno per cui sono disponibili le statistiche) e 850.000 ricoveri ospedalieri, secondo l’articolo.

Come la maggior parte dei casi di cellulite non complicata sono causati da Strep, sono ancora meglio trattati con una penicillina o cefalosporina (ad esempio, Keflex) tipo di antibiotico, noto come beta-lattami. Questi antibiotici sono molto meglio del TMP-SMX per le infezioni da streptococco. Questi farmaci sono anche più sicuri della clindamicina, per un uso diffuso. I farmaci Clindamicina e TMP-SMX dovrebbero essere riservati agli ascessi o alle ferite drenanti con un’alta probabilità di MRSA, non usati per ogni infezione cutanea non complicata.

Mentre questo studio aggiunge importanti informazioni che confrontano due farmaci comunemente usati per il trattamento delle infezioni cutanee, non dovrebbe portare a un cambiamento nelle attuali raccomandazioni di trattamento antibiotico.

I dettagli tecnici

Lo studio è stato ben fatto, in quanto era randomizzato e in doppio cieco, il che significa che né il paziente né lo sperimentatore sapeva quale trattamento il paziente stava ricevendo.

Da notare, è che i pazienti sono stati tratti da aree con un alto tasso endemico di infezioni da Staph aureus meticillina-resistente (MRSA). Il trattamento era sia con Clindamicina 300 mg. tre volte al giorno o TMP-SMX, due pillole di forza singola due volte al giorno, con una pillola falsa per la terza dose. Tutti i pazienti sono stati trattati per dieci giorni.

La metà dei pazienti aveva la cellulite, un’infezione della pelle e dei tessuti molli. Gli ascessi si sono verificati nel 30,5%, e il 16% aveva entrambi. Le colture potevano essere ottenute dagli ascessi e lo S. aureus era isolato nel 41,4%; il 12% di questi isolati erano resistenti alla clindamicina e uno era resistente al TMP-SMX.

Anche se non dichiarato esplicitamente, gli autori implicano che la clindamicina o il TMP-SMX sono forse le scelte migliori per la cellulite non complicata, poiché questo copre MRSA e ha funzionato bene in generale.

Sulla base della letteratura e dei miei oltre 30 anni di esperienza come medico di malattie infettive, ho diverse preoccupazioni riguardo a questo spostamento di attenzione e trattamento, trattando tutti per MRSA.

In primo luogo, la cellulite non purulenta, cioè quella in cui non c’è ascesso o drenaggio per la coltura), è più comunemente causata da Streptococchi, non Staph. Le raccomandazioni sia della Infectious Diseases Society of America (IDSA) che di UpToDate sono di usare un farmaco di tipo beta-lattamico, cioè una penicillina o una cefalosporina. Le scelte tipiche sarebbero penicillina, o dicloxacillina o cefalexina, che aggiunge la copertura per Staph “regolare” o meticillina-suscettibile, anche se alcuni usano la clindamicina. TMP-SMX non è stato usato da solo per le infezioni da streptococco; se non si sa se un’infezione è dovuta a Staph o Strep, alcuni hanno usato TMP-SMX in combinazione con amoxicillina.

Un altro studio sulla cellulite ha trovato che il 73% dei pazienti ospedalizzati aveva streptococchi beta-emolitici come agente causale; questo aveva una risposta del 97% con un beta-lattamico.

Un tipo di cellulite clinicamente riconoscibile è l’erisipela. Questo è caratteristico, con un bordo nettamente delimitato e la pelle che è ispessita (indurita) e spesso di colore rosso vivo. È causata da Strep e viene generalmente trattata con penicillina. Non risponde bene al TMP-SMX o alla vancomicina. Sono preoccupato che la tendenza a trattare tutto per algoritmo o “e se potesse essere MRSA?” porterà ad un maggiore maltrattamento di questa comune infezione della pelle. Con meno medici che scelgono le malattie infettive come specialità, mi chiedo quante persone riconosceranno anche questo in futuro.

Un altro studio randomizzato, in doppio cieco, ha confrontato la cefalexina con quella più TMP-SMX per il trattamento della cellulite non complicata. Non c’era alcun beneficio all’aggiunta della copertura per MRSA, sostenendo la raccomandazione tradizionale di utilizzare un beta-lattamico da solo.

Al contrario, con la cellulite purulenta (pus), MRSA diventa una preoccupazione maggiore, e trattamenti empirici con clindamicina, TMP-SMX, o doxiciclina sono generalmente utilizzati.

Nella mia esperienza, che è più con pazienti ospedalizzati con cellulite, che sono più malati di quelli in questo studio, molti pazienti che ricevono TMP-SMX o Vancomycin per la cellulite falliscono la terapia. I beta-lattami (penicillina o cefazolina) sono la classe di farmaci di scelta per la cellulite. La clindamicina è usata per i pazienti settici per il suo effetto antitossina.

Ci sono altri problemi che vedo con l’approccio di usare questi due antibiotici “solo nel caso” si tratti di MRSA, anche quando la probabilità è che non lo sia. In primo luogo, anche se non ci possono essere buoni studi per sostenere questo, l’esperienza comune è che dosi più elevate di TMP-SMX sono spesso necessarie per MRSA. Certamente, ho visto la necessità di dosi più elevate nei miei pazienti obesi e anche nei giovani, muscolosi, tipi di giocatori di calcio.

Io preferisco le penicilline o i tipi di antibiotici Keflex empiricamente per altre due ragioni. Uno è che sembrano esserci meno effetti collaterali gravi rispetto alla clindamicina, che può causare diarrea infettiva da C. difficile, o al TMP-SMX. Quest’ultimo causa le peggiori eruzioni cutanee che abbia mai visto. Può anche causare anemia, sia per soppressione del midollo osseo, o per emolisi negli afro-americani, asiatici e latini, a causa di una carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD). Negli Stati Uniti, il deficit di G6PD ha una prevalenza del 10% negli uomini neri. Un piccolo studio non ha trovato alcun problema nei pazienti che ricevono TMP-SMX. Un’altra serie ha trovato grave anemia emolitica in pazienti con HIV che ricevono TMP-SMX concludendo, come ha fatto uno studio nel personale dell’esercito, che lo screening delle popolazioni a rischio è garantito, soprattutto se hanno anche l’HIV.

Un’altra preoccupazione è se l’uso più diffuso di clindamicina promuoverà inutilmente la resistenza, in un momento in cui abbiamo opzioni antibiotiche limitate.

Le raccomandazioni attuali sono di trattare piccoli ascessi con incisione e drenaggio e nessun antibiotico. Un abstract alla conferenza IDWeek suggerisce che il trattamento con TMP-SMX fornisce ulteriori benefici.

L’ultima nota sconcertante in questo rapporto è che gli autori hanno usato un ciclo di terapia di 10 giorni. La tendenza è quella di cercare di limitare l’esposizione agli antibiotici, anche per le infezioni più gravi come la polmonite. Per la cellulite, le linee guida IDSA raccomandano 5 giorni di trattamento; molti medici estenderebbero a 7 giorni, ma pochi trattano più a lungo. Il dottor Loren Miller, l’autore principale dello studio, mi ha detto che i pediatri hanno insistito sul corso di 10 giorni. Spero che un tale sondaggio d’opinione non sia l’unico motore di un cambiamento nella pratica.

Sono d’accordo con l’editoriale di accompagnamento che la cellulite non purulenta è meglio trattata con un beta-lattamico. Non c’è alcuna necessità dimostrata di usare TMP-SMX o clindamicina per la cellulite non complicata, e dovrebbero essere riservati per ascessi o ferite drenanti con un’alta probabilità di MRSA, o infezione provata da coltura. Gli autori hanno già visto un tasso di resistenza alla clindamicina del 12%. L’aumento dell’uso non essenziale è probabile che spinga più in alto.

Il nuovo studio aggiunge una notizia importante e sorprendente – che uno di questi farmaci funziona bene per le infezioni cutanee non complicate. Tuttavia, non dovrebbe essere un cambio di gioco rispetto alle raccomandazioni attuali.