L’infiammazione granulomatosa nel polmone può verificarsi per una varietà di cause. Molte di queste sono il risultato di antigeni specifici che raggiungono il polmone e inducono una risposta granulomatosa. Un prototipo di questo schema è la tubercolosi polmonare, dove l’organismo funge da antigene incitante. Il trattamento della tubercolosi ha lo scopo di uccidere ed eliminare l’organismo. Sarebbe avventato e potenzialmente letale trattare solo l’infiammazione granulomatosa della tubercolosi con farmaci immunosoppressivi antigranulomatosi.

La sarcoidosi è, ovviamente, molto diversa. La causa della sarcoidosi è sconosciuta e il trattamento diretto contro l’infiammazione granulomatosa è efficace. Quando i farmaci anti-sarcoidosi vengono ritirati, la ricaduta è molto comune. I tassi di ricaduta della sarcoidosi riportati vanno dal 13% al 75% a seconda della popolazione studiata. Queste ricadute si verificano tipicamente da 1 mese a 1 anno dopo che la terapia viene ridotta o interrotta.

Nella maggior parte degli studi, la definizione di ricaduta è stata vaga. In alcuni casi, la ricaduta della malattia può essere considerata una esacerbazione acuta della sarcoidosi. In altre situazioni, la malattia potrebbe non essere mai stata veramente sotto controllo, ma semplicemente la manifestazione è diventata più evidente con la sospensione dei farmaci antinfiammatori. Inoltre, la progressione della sarcoidosi non è ben definita. Noi proponiamo una serie di criteri per definire la progressione della malattia (tabella 1). Questi includono una significativa necessità di aumentare i farmaci anti-infiammatori sistemici, per esempio aumentando la dose di glucocorticoidi o l’aggiunta di altri agenti come l’infliximab. Questo non includerebbe l’aggiunta di un nuovo agente semplicemente per risparmiare steroidi. Nei pazienti con sarcoidosi con malattia negli ultimi 5 anni, circa il 10% avrà avuto un aumento dei farmaci antinfiammatori nell’anno precedente. Un peggioramento dell’imaging toracico è stato visto in molti, ma non in tutti i pazienti con peggioramento clinico. Un peggioramento dell’imaging è correlato al peggioramento della funzione polmonare. Un cambiamento clinicamente significativo nella funzione polmonare è stato riportato con diversi trattamenti per il peggioramento della sarcoidosi. I cambiamenti nella capacità vitale forzata e nella capacità di diffusione del polmone per il monossido di carbonio sono associati ad un aumento della mortalità nella fibrosi polmonare idiopatica. Un importante fattore predittivo della necessità di una terapia cronica è stata la dispnea. Riteniamo che la presenza di una o più di queste caratteristiche sarebbe considerata una progressione della malattia.

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Tabella 1- Definizione di progressione della sarcoidosi

Interessante, uno dei fattori di rischio associati ad un alto tasso di ricaduta della sarcoidosi è il precedente uso di corticosteroidi . Inoltre, un fattore di rischio per l’uso continuato della terapia corticosteroidea 2 anni dopo la diagnosi di sarcoidosi è l’uso di corticosteroidi alla visita iniziale. Recenti studi genetici hanno indicato che la presenza di alcuni antigeni leucocitari umani o altri fattori è associata ad un alto tasso di risoluzione spontanea o malattia cronica.

I dati di cui sopra suggeriscono che queste esacerbazioni della sarcoidosi possono forse non essere veramente ricadute, ma piuttosto situazioni in cui la malattia non ha mai veramente “lasciato” e la risposta granulomatosa a ciò che causa la sarcoidosi era solo temporaneamente compromessa mentre la terapia immunosoppressiva era in uso. Dal momento che non sappiamo se la sarcoidosi è causata da antigeni, tanto meno quelli specifici, non è attualmente possibile determinare quando la “causa” della sarcoidosi è stata eliminata e la malattia è veramente in remissione. Purtroppo, tutti i nostri marcatori precedentemente disponibili per l’infiammazione granulomatosa attiva nella sarcoidosi, tra cui l’enzima di conversione dell’angiotensina nel siero, i risultati della scansione gallio-67 e l’analisi del lavaggio broncoalveolare, sono spesso soppressi con una terapia efficace e non sono predittivi di ricaduta. In particolare l’assorbimento del gallio-67 è rapidamente soppresso dai glucocorticoidi indipendentemente dall’effetto dei glucocorticoidi sulla sarcoidosi stessa.

Infliximab ha dimostrato una forma efficace di terapia per la malattia polmonare ed extrapolmonare refrattaria. Tuttavia, il trattamento con infliximab deve spesso essere interrotto a causa di reazioni allergiche, infezioni o problemi di costo. I pazienti con sarcoidosi trattati con infliximab sembrano avere una probabilità molto alta di ricaduta della loro malattia quando il farmaco viene interrotto. In uno studio in cui il farmaco è stato ritirato dopo 1 anno o meno, il 90% dei pazienti ha avuto una ricaduta della loro malattia sintomatica. Questo alto tasso di ricaduta è simile a quello che è stato registrato nei pazienti con artrite reumatoide.

E’ in questo contesto che Vorselaars et al. riportano la loro analisi retrospettiva riguardante il risultato di 47 pazienti con sarcoidosi che hanno interrotto la terapia con infliximab. Lo studio ha proposto di interrompere il farmaco dopo 6 mesi in tutti i pazienti. Il 62% dei pazienti ha avuto una ricaduta della malattia dopo la sospensione del farmaco. Con questa popolazione ampia e ben definita, gli autori sono stati in grado di esaminare diversi marcatori potenziali per predire la ricaduta. Il recettore solubile dell’interleuchina (IL)-2 e la tomografia a emissione di positroni (PET) 18F-fluorodeossiglucosio (FDG) alla fine del trattamento con infliximab erano predittori indipendenti di ricaduta.

Il recettore IL-2 solubile riflette l’attivazione dei linfociti T CD4 e altri lo hanno segnalato come un marcatore di attività della malattia. Rispetto ad altri marcatori sierici, sembra essere predittivo dell’attività della malattia. È stato anche trovato complementare alla scansione FDG PET da altri autori. Tuttavia, il marcatore ha una certa variabilità e non è specifico per la malattia polmonare.

La scansione FDG PET ha il vantaggio di rilevare l’infiammazione specifica dell’organo. Rapporti precedenti hanno indicato che la presenza di attività polmonare parenchimale è associata al deterioramento clinico nei successivi 6 mesi. A differenza della scansione del gallio, che è soppressa dai glucocorticoidi, la scansione FDG PET può rimanere marcatamente positiva nei pazienti con sarcoidosi che stanno fallendo il trattamento. Pertanto, la FDG PET sembra utile nella valutazione della risposta al trattamento nella sarcoidosi refrattaria.

Lo studio di Vorselaars et al. dimostra l’utilità del recettore IL-2 solubile e della scansione FDG PET nella gestione dei pazienti con sarcoidosi. Saranno necessari ulteriori studi per confermare questa osservazione, ma questi risultati possono avere un importante impatto clinico e finanziario. Mentre la scansione FDG PET è un test costoso, l’uso giudizioso della FDG PET può consentire al medico di interrompere un regime di trattamento ancora più costoso e potenzialmente più pericoloso. Inoltre, la persistenza dell’elevazione del recettore IL-2 solubile e i risultati positivi della scansione FDG PET supportano la nozione che molte ricadute della sarcoidosi in realtà rappresentano la malattia cronica che è stata soppressa dall’immunosoppressione e la remissione non è mai stata realmente raggiunta.

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  • Conflitto di interessi: Disclosures può essere trovato accanto alla versione online di questo articolo a www.erj.ersjournals.com

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