Abstract
Nei casi di RCC con coinvolgimento epatico, l’epatectomia parziale è nota per fornire una migliore possibilità di sopravvivenza ai pazienti. Per questo motivo, la resezione completa con un chiaro margine chirurgico è ritenuta necessaria per ottenere un risultato favorevole. La manovra di sospensione anteriore del fegato è stata estremamente utile durante l’emiepatectomia in questo raro tipo di RCC. Un maschio di 63 anni è stato diagnosticato con un grande carcinoma a cellule renali di destra. Il tumore misurava 10 cm di diametro con un trombo tumorale verso la vena cava inferiore (IVC). Inoltre, abbiamo osservato l’infiltrazione diretta al fegato. Abbiamo tentato un’embolizzazione preoperatoria della vena porta (PVE) per preservare il volume e la funzione epatica residua dopo la lobectomia destra. Dopo la PVE il volume resecato è diminuito da 921 cm3 (71%) a 599 cm3 (53,4%). Durante la procedura, un tubo nasogastrico è stato posizionato nello spazio retroepatico per la manovra di sospensione del fegato secondo la manovra originale di Belghiti dopo la dissezione dell’arteria e della vena renale. Dopo la dissezione del parenchima epatico che esponeva la vena cava, le vene epatiche di destra sono state sezionate in modo sicuro usando una cucitrice vascolare; sono state eseguite la nefrectomia destra e l’emiepatectomia. Il paziente si è ripreso senza complicazioni postoperatorie epatiche o urinarie ed è rimasto libero da recidive locali e da qualsiasi metastasi de novo per 18 mesi.
1. Introduzione
Circa il 20-30% dei pazienti con carcinoma a cellule renali (RCC) presenta metastasi al momento della diagnosi e metastasi a distanza dopo l’intervento chirurgico per il tumore primario. L’indicazione per i pazienti con RCC metastatico (mRCC) rimane controversa. Conti et al. hanno riportato che la sopravvivenza mediana tra i pazienti che hanno ricevuto la nefrectomia citoriduttiva è migliorata da 13 a 19 mesi nell’era della terapia mirata, mentre la sopravvivenza tra i pazienti che non hanno ricevuto la nefrectomia citoriduttiva è aumentata leggermente (da 3 a 4 mesi). D’altra parte, l’intervento chirurgico viene eseguito per il RCC localmente avanzato. Per il RCC che coinvolge gli organi adiacenti, la rimozione in blocco del rene e dell’organo coinvolto è necessaria per il controllo del cancro. Nei casi di coinvolgimento del fegato, l’epatectomia parziale fornisce una migliore possibilità di sopravvivenza; quindi, la resezione completa con un chiaro margine chirurgico è necessaria per ottenere un risultato favorevole. Tuttavia, in caso di epatectomia maggiore ad alto volume, il tasso di insufficienza epatica è riportato come relativamente alto in assenza di manipolazione preoperatoria per preservare il volume e la funzione del fegato. In particolare, l’epatectomia maggiore dopo la chemioterapia multi-farmaco per periodi più lunghi ha portato ad un alto rischio di morbilità e mortalità post-epatectomia in caso di metastasi epatiche provenienti dal carcinoma colorettale. L’embolizzazione preoperatoria della vena porta (PVE) è un intervento radiologico ideale che induce l’ipertrofia del fegato residuo per evitare l’insufficienza epatica postoperatoria. Questa strategia perioperatoria in due fasi di PVE ed epatectomia maggiore è necessaria anche in caso di resezione combinata con nefrectomia destra e chemioterapia neoadiuvante per RCC di grandi dimensioni. Sebbene la mobilizzazione del lato laterale del fegato destro sia una procedura standard, è difficile da mobilizzare nel caso in cui sia coinvolto un grande RCC e il fegato destro sia sollevato verso la parete addominale ventrale o il diaframma. Un approccio alternativo sicuro per l’epatectomia destra con nefrectomia è, quindi, necessario per evitare il rischio operativo di sanguinamento massivo. L’approccio anteriore che applica la manovra di sospensione del fegato (LHM) è stato segnalato per essere un’opzione utile per tali casi.
Nel presente rapporto, abbiamo sperimentato un caso raro di stadio avanzato RCC con invasione epatica diretta. Qui riportiamo che una chirurgia collaborativa ben pianificata con chirurghi del fegato è stata eseguita con successo combinando l’ultima chemioterapia neoadiuvante, la PVE preoperatoria e l’approccio anteriore utilizzando LHM.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 63 anni si è presentato in un ospedale privato lamentando un’ematuria lorda asintomatica. La tomografia computerizzata (CT) ha mostrato un tumore ipervascolare che colpisce il rene destro. Il tumore misurava 10 cm di diametro con un trombo tumorale verso la vena cava inferiore (IVC) (Figura 1(A)). Inoltre, è stata osservata un’infiltrazione diretta al fegato (Figura 2(a)). Sono state osservate anche metastasi linfonodali regionali, metastasi polmonari multiple (Figura 1(B)), e metastasi intramuscolari del muscolo femorale sinistro (Figura 1(F)) (stadiazione clinica di T4N1M1). Il paziente è stato inviato al nostro ospedale per il trattamento. Inizialmente, l’indicazione della nefrectomia citoriduttiva era discutibile; pertanto, abbiamo somministrato un trattamento prechirurgico con axitinib secondo il nostro protocollo precedentemente descritto. Un mese di trattamento ha ottenuto un accorciamento del trombo tumorale e un restringimento del sito primario (Figura 1(C)); tuttavia, l’invasione epatica era progredita (Figura 2(b)). Le metastasi polmonari e intramuscolari erano controllabili (Figura 1(D) e 1(G)). Nonostante un aumento della dose di axitinib, l’infiltrazione epatica si è rivelata in peggioramento a 2 mesi dal trattamento iniziale (Figura 2(c)). Pertanto, abbiamo considerato un intervento chirurgico immediato con nefrectomia destra in blocco ed emiepatectomia. Dopo aver discusso con i chirurghi del fegato, abbiamo tentato una PVE perioperatoria per preservare il volume e la funzione epatica residua dopo la lobectomia destra (compreso il tumore invaso) in considerazione del deterioramento funzionale del fegato indotto dalla chemioterapia e dell’alto rischio di epatectomia maggiore.
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La politica del dipartimento di chirurgia del nostro istituto richiede che il tasso di ritenzione del verde indocianina a 15 minuti (ICGR15) sia determinato preoperativamente per il fegato da resecare usando la formula descritta da Takasaki et al. Il volume stimato del fegato resecato, escluso il volume del tumore (cm3), è misurato dalla tomografia computerizzata volumetrica. La presente analisi volumetrica è stata condotta utilizzando Synapse Vincent Work Station (Fujifilm Medical Co., Tokyo, Giappone). Essenzialmente, nei casi in cui il volume resecato consentito è inferiore al volume stimato, o il volume stimato è superiore al 65% nel fegato normale, viene selezionato il PVE preoperatorio. Nel caso in questione, l’ICGR15 era del 5,7% e la valutazione completa della funzionalità epatica era di grado Child-Pugh A. Il volume stimato del fegato resecato era di 921 cm3 (71% del fegato intero) (Figura 3(a)). La PVE è stata eseguita da 2 radiologi interventisti. Le sostanze utilizzate per l’embolizzazione erano 4 fogli di lipiodol di gelatina, Serescue (Nihon-Kayaku Co., Tokyo, Giappone), mescolati in mezzo di contrasto, e 2 microcoil permanenti sono stati successivamente posizionati nelle vene portali destra. Il post-PVE è stato poco movimentato, il volume resecato è stato ridotto da 921 cm3 a 599 cm3 (53,4 % del fegato intero), e un aumento del volume del fegato sinistro residuo di 523 cm3 (46,6 %) è stato raggiunto il giorno 14 dopo il PVE (Figure 3(b) e 3(d)). L’ICGR15 preoperatorio era leggermente peggiorato al 18%; tuttavia, il volume resecato consentito dalla formula di Takasaki è stato mantenuto. L’operazione programmata è stata eseguita il giorno 35 dopo la PVE dopo un periodo di 3 giorni di sospensione dei farmaci.
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Il paziente è stato messo in posizione emilaterale sinistra. L’incisione toracoaddominale è stata fatta attraverso il 9° spazio intercostale accompagnato dall’incisione della linea mediana addominale superiore. I chirurghi urologici hanno prima mobilizzato il colon ascendente, il colon trasverso e il duodeno, e l’arteria renale destra è stata sezionata nella regione interaortocavale. L’esame ecografico intraoperatorio ha rivelato che un trombo tumorale accorciato è rimasto all’interno della vena renale e della dissezione della vena renale destra. A causa della stretta connessione tra il rene e il fegato e la conferma della connessione del tumore al lato destro della vena cava, non siamo stati in grado di eseguire la mobilitazione ordinaria del fegato in questa fase. A questo punto sono stati impiegati i chirurghi epatici. Il posizionamento del tubo nasogastrico nello spazio retroepatico per la LHM è stato eseguito secondo la manovra originale di Belghiti (Figura 3(c)). Prima della dissezione, l’arteria epatica destra e la vena porta sono state legate e divise dopo la conferma dell’invasione del tumore nel fegato. Transezione del fegato alla linea mediana del fegato è stato facilmente raggiunto sotto occlusione intermittente afflusso epatico (tre sessioni a intervalli di 15 minuti) e emiciclo continuo della vena cava infraepatica attraverso il mantenimento della pressione venosa centrale a 8 mmHg. Dopo la transezione parenchimale epatica che esponeva la vena cava, le vene epatiche destre sono state tranciate in modo sicuro usando una stapler vascolare. Infine, i chirurghi urologici hanno eseguito una resezione parziale con chiusura diretta della vena cava infiltrata dal tumore sotto una buona visione operativa e alla fine hanno ottenuto la resezione combinata del rene destro e del fegato destro. L’invasione apparente di altri tessuti retroperitoneali non è stata osservata, ad eccezione della ghiandola surrenale destra. Il tempo totale dell’operazione è stato di 8 ore e 47 minuti, e il volume totale del sanguinamento è stato di 2370 ml. Il paziente si è ripreso senza complicazioni postoperatorie epatiche o urinarie ed è rimasto libero da recidive locali e da qualsiasi metastasi de novo per 18 mesi (Figure 1(E) e 1(H)). Il trattamento con inibitore della tirosin-chinasi è stato iniziato un mese dopo l’intervento chirurgico.
2.1. Risultati patologici
Il tumore era composto da cellule poligonali atipiche (Fuhrman grado 2) con citoplasma chiaro che proliferano principalmente in modo solido o nidificato (Figura 4(c)), e l’architettura papillare è stata osservata anche in parte del tumore. I risultati patologici erano compatibili con un RCC a cellule chiare. Le cellule tumorali si sono infiltrate direttamente nella vena renale, nella pelvi renale, nella ghiandola surrenale destra e nel fegato (Figure 4(a)-4(b)). La differenza patologica apparente tra sito primario e fronte di invasione non è stata confermata (Figura 4). La necrosi è stata osservata in circa il 50% del tumore con organizzazione di vasi di medie dimensioni ostruiti, suggerendo l’effetto del trattamento prechirurgico (Figura 4). L’infiltrazione apparente di cellule tumorali alla vena cava non è stata osservata.
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3. Discussione e conclusioni
3.1. PVE
Kinoshita et al. hanno introdotto l’embolizzazione preoperatoria della vena porta per prevenire l’insufficienza epatica post-epatectomia. Il principio di base consisteva nell’occludere un ramo del flusso portale, che successivamente portava all’atrofia epatica omolaterale e all’ipertrofia controlaterale compensatoria. Makuuchi et al. hanno introdotto questo concetto nella pratica clinica di routine in pazienti con malattia epatica colestatica, epatite cronica o cirrosi per aumentare il numero di pazienti adatti alla chirurgia curativa. La sicurezza della PVE è stata chiarita e l’indicazione per la PVE è stata estesa a qualsiasi resezione maggiore che richiede una manipolazione preoperatoria per aumentare il volume del fegato. Infatti, PVE è stato segnalato per ridurre il rischio di insufficienza epatica postoperatoria dopo epatectomia parziale in molti casi, e le modifiche funzionali effettive al fegato residuo sembrano essere superiori rispetto ai cambiamenti volumetrici morfologici. Nel caso attuale, la procedura PVE è stata eseguita in anestesia locale. Il ramo sinistro della vena porta è stato perforato con un ago da 18G/15 cm di colangiodrenaggio transepatico percutaneo (PTCD) (ago CX-PTC, Gadelius Medical K. K., USA) utilizzando gli ultrasuoni. Dopo l’avvenuta puntura della vena porta, il microcatetere (Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Giappone) e il microguidewire (FATHOM™-16, Boston Scientific, USA) sono stati inseriti nella vena porta attraverso il tubo di plastica esterno dell’ago PTC. Dopo l’inserimento del microcatetere nella vena porta destra, l’embolizzazione è stata eseguita mediante iniezione di gel di spugna di gelatina (Serescue®, Nihon-Kayaku Co., Giappone) con olio iodato (Lipiodol®, Guerbet, Francia) e 2 microcoils. Come risultato, il residuo di fegato proposto è aumentato dal 30% al 43,9% durante un periodo di un mese. Inoltre, la funzione epatica residua favorevole è stata conservata dopo l’intervento. Per quanto a nostra conoscenza, questo caso è il primo rapporto di PVE indicato a RCC nella letteratura inglese.
3.2. Manovra di sospensione del fegato
La chirurgia combinata di nefrectomia e lobectomia destra è necessaria per i casi con RCC localmente avanzato che si è infiltrato direttamente nel lobo destro del fegato. Convenzionalmente, il fegato destro viene mobilizzato completamente durante questo intervento; tuttavia, questa tecnica viene applicata di preferenza per i casi in cui la mobilizzazione epatica è rischiosa o difficile, casi come un grande tumore del fegato, tumore che invade vasi o organi circostanti. Nel nostro caso, un grande tumore renale era strettamente connesso al fegato destro, al tessuto retroperitoneale circostante e alla vena cava, e lo spazio di sollevamento non poteva essere ottenuto a causa della limitazione creata dall’arco costale; pertanto, la mobilizzazione convenzionale non poteva essere eseguita. Per la resezione combinata del rene e del fegato, abbiamo scelto un approccio anteriore utilizzando la manovra di sospensione del fegato (un tubo nasogastrico 8Fr è stato utilizzato per la sospensione del fegato), come riportato da Belghiti et al. Come risultato, la resezione in blocco è stata eseguita con successo senza gravi complicazioni intraoperatorie. Questo rapporto è il quarto caso di resezione di RCC di grandi dimensioni con approccio anteriore utilizzando la manovra di sospensione del fegato
3.3. Indicazione per la nefrectomia citoriduttiva per i pazienti con mRCC nell’era di TKI
La prognosi dei pazienti con mRCC è riportata come povera (i tassi di sopravvivenza a 5 anni non superano il 30%) nonostante il miglioramento degli agenti, tra cui TKI o inibitori del checkpoint immunitario negli ultimi dieci anni. L’indicazione per i pazienti mRCC rimane controversa. Conti et al. hanno riportato che la sopravvivenza mediana tra i pazienti che hanno ricevuto la nefrectomia citoriduttiva è migliorata da 13 a 19 mesi nell’era della terapia mirata, mentre la sopravvivenza tra i pazienti che non hanno ricevuto la nefrectomia citoriduttiva è aumentata leggermente (da 3 a 4 mesi). Un altro studio ha suggerito che i giovani pazienti maschi con oligometastasi e buon performance status potrebbero beneficiare della chirurgia citoriduttiva. Tuttavia tutti gli studi erano retrospettivi e attendiamo il risultato di uno studio prospettico in corso. Nel nostro caso, il tumore primario e i siti metastatici sono stati ridotti e il trombo tumorale è stato accorciato dal trattamento prechirurgico con axitinib; tuttavia, la dimensione della sezione intraepatica (fronte di invasione) del RCC è aumentata. La discrepanza dell’effetto del trattamento è talvolta osservata nei pazienti con mRCC. L’eterogeneità intratumorale nel RCC è stata riportata. Inoltre, il microambiente intorno alle cellule tumorali può proteggere dal trattamento come un cosiddetto sito santuario per le cellule tumorali. In questi casi, l’intervento chirurgico è l’unica opzione per il controllo del cancro. Nel nostro caso, il trattamento postoperatorio con sorafenib ha mantenuto la malattia stabile per 6 mesi dopo l’intervento chirurgico senza alcuna metastasi de novo o recidiva locale.
Abbiamo eseguito con successo la resezione in blocco del rene destro con epatectomia maggiore per RCC localmente avanzato applicando precisi preparati preoperatori come l’ultima chemioterapia neoadiuvante e PVE efficace, e abilità operative sicure in collaborazione con chirurghi urologici ed epatici e radiologi. Un piano ben ponderato creato per garantire l’inclusione di competenze preoperatorie e intraoperatorie integrate è necessario per promuovere esiti positivi per i pazienti in fase avanzata.
Abbreviazioni
| PVE: | Embolizzazione periperatoria della vena porta |
| RCC: | Carcinoma a cellule renali |
| IVC: | Vena cava inferiore |
| LVH: | Fegato appeso |
| CT: | Tomografia computerizzata |
| ICGR: | Tasso di ritenzione del verde indocianina. |
Consenso
Scritto, il consenso informato è stato ottenuto per la pubblicazione di questo rapporto di caso e le immagini di accompagnamento dal paziente.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Riconoscimenti
Gli autori desiderano ringraziare il Dr. Takahiro Akioka, Nozaki Higashi Hospital, Miyazaki, Giappone, per la sua consulenza clinica.
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