Resezione anteriore della parete toracica e cuneo del corpo sternale per il tumore primario della parete toracica: tecnica di ricostruzione con reti biologiche e piastre in titanio

Introduzione

Le neoplasie della parete toracica sono sia primarie che metastatiche con un tasso di malignità di circa il 50% (1). Il coinvolgimento della parete toracica da neoplasie polmonari primarie non è comune e si verifica in circa il 5% di tutti i tumori polmonari primari (2). I tumori primari della parete toracica hanno origine da tessuti molli, ossa e cartilagini; la loro incidenza è del 2-5% nella popolazione generale (3). La sopravvivenza complessiva a cinque anni dopo la resezione delle neoplasie primarie della parete toracica è di circa il sessanta per cento; la ricaduta si verifica fino al 50% dei pazienti, con una sopravvivenza a cinque anni del 17% (4).

La diagnosi di un tumore della parete toracica dovrebbe includere un’attenta storia ed esame del paziente, una tomografia computerizzata (TC), una risonanza magnetica nucleare (RMN) e una tomografia a emissione di positroni (PET). Una diagnosi istologica preoperatoria dovrebbe essere ottenuta mediante aspirazione con ago sottile (FNAB) o biopsia escissionale.

Le complicazioni peri- e postoperatorie (principalmente polmonari e infettive) dopo resezioni della parete toracica si verificano in quasi il 25% dei pazienti, motivo per cui un’accurata valutazione preoperatoria del paziente, compresi test di funzionalità polmonare con DLCo e valutazione cardiaca, è altamente raccomandata (5).

In questo contesto, riportiamo la nostra tecnica di ricostruzione chirurgica dopo una resezione anteriore della parete toracica e un cuneo del corpo sternale per un tumore primario della parete toracica (condrosarcoma).

Tecnica chirurgica

Le ricostruzioni della parete toracica possono essere particolarmente impegnative a seconda delle dimensioni della resezione, del sito e dell’habitus del paziente.

La strategia chirurgica dovrebbe essere analizzata attentamente prima dell’intervento tenendo presente:

• La necessità di ottenere una resezione radicale oncologica (R0);
• Una corretta identificazione della/e costola/e e del coinvolgimento sternale da parte del tumore per mezzo di una TAC è il primo passo (talvolta il tumore non è palpabile/visibile);
• Un’adeguata ricostruzione con materiali protesici adeguati, volta ad evitare ernie polmonari, a ripristinare la fisiologica stabilità, rigidità e sincronizzazione dei movimenti della parete toracica legati alla respirazione e a proteggere gli organi interni.

Come esempio di questa tecnica chirurgica, presentiamo il caso di un signore di 74 anni che si è presentato alla nostra Unità per un dolore al petto. All’esame, una lesione sporgente della parete toracica anteriore destra è stata vista e palpata. Il paziente ha descritto un aumento del dolore e delle dimensioni della lesione in poche settimane. La TAC ha confermato la presenza di una massa eteroplastica (46×42×43 mm3) che coinvolgeva la quarta e quinta costola anteriormente (Figura 1). È stato eseguito un FNAB guidato dagli ultrasuoni e si è ottenuta una diagnosi finale di condrosarcoma misto. La massa era PET positiva con un SUV max di 7. La RMN ha mostrato un incremento dimensionale (54×51×53 mm3) del tumore, essendo la massa molto vicina al corpo sternale (Figura 1). L’indicazione chirurgica è stata data. Di solito, l’accesso chirurgico preferito per queste lesioni è una toracotomia anteriore, con l’incisione cutanea prolungata per via cutanea sulla linea mediana (Figura 2). Una resezione della parete toracica (costole III, IV e V) è stata eseguita en-bloc con un cuneo del corpo sternale, al fine di mantenere margini sicuri dalla lesione (Figura 3). La ricostruzione è stata eseguita con una “tecnica a sandwich”, ancorando tre piastre di titanio alle costole resecate e al corpo sternale, tra due strati di reti biologiche, uno sotto le piastre – per ricostruire la cavità endotoracica e prevenire l’erniazione del polmone e proteggere gli organi interni – e uno sopra, per ricostruire il piano muscolare (Figura 4). È stata eseguita un’exeresi a forma di diamante della pelle e dei tessuti sottocutanei nel sito della biopsia (FNAB) (positiva per infiltrazione tumorale) (Figura 4). Il drenaggio toracico è stato rimosso nel secondo giorno postoperatorio (Figura 5).

Figura 1 TAC e risonanza magnetica che mostrano un condrosarcoma della parete toracica anteriore destra, vicino al corpo sternale.

Figura 2 Accesso chirurgico-CT scan ricostruzione. La freccia indica la lesione.

Figura 3 Resezione della parete toracica del condrosarcoma.

Figura 4 Ricostruzione della parete toracica. Tecnica “Sandwich” – apposizione di piastre in titanio fissate alle costole e al corpo sternale, tra due reti biologiche.

Figura 5 CXR postoperatoria. Il drenaggio toracico è stato rimosso in POD 2. CXR, radiografia del torace; POD 2, giorno 2 postoperatorio.

Discussione

Le caratteristiche di una ricostruzione della parete toracica di successo dovrebbero mirare a ripristinare la rigidità della parete toracica, preservare la meccanica polmonare e proteggere gli organi intratoracici, evitando movimenti paradossi della cavità toracica e, possibilmente, ridurre la deformità toracica (6).

Diverse tecniche e materiali di ricostruzione sono stati descritti in letteratura nel corso degli anni. Tuttavia, i lettori saranno d’accordo sul fatto che non c’è un unico materiale o tecnica che funziona meglio per tutte le ricostruzioni, ma ogni ricostruzione dovrebbe essere affrontata con il materiale e la tecnica corretti a seconda delle necessità, tenendo a mente i requisiti elicitati da le Roux e Sherma dal 1983 (6). La scelta dei materiali disponibili è copiosa e comprende reti sintetiche e biologiche, metacrilato di metile, PTFE (GORE-TEX), piastre in titanio, allograft e homograft (materiali bioprotesici umani e suini), lembi di muscolo o di omento e ultimamente protesi personalizzate stampate in 3D (7,8).

La nostra preferenza per la ricostruzione delle resezioni della parete toracica anteriore con coinvolgimento sternale si basa sull’uso di due diversi materiali protesici, una rete biologica (XCM Biologic Tissue Matrix™) e piastre in titanio (MatrixRIB™). L’approccio alla ricostruzione con due diversi materiali protesici deve essere ben ponderato poiché, in caso di infezione, la necessità di rimuovere entrambi i materiali protesici è molto alta. Infatti, alcuni autori riportano un tasso di infezione delle reti sintetiche compreso tra il 10% e il 25% con la necessità di rimuoverle per risolvere l’infezione (9). La XCM Biologic Tissue Matrix™ è una matrice tridimensionale biologica sterile non cross-linked, derivata dal derma suino. Questa rete è trattata con un processo che disinfetta il tessuto, inattiva i virus e garantisce ancora una riepitelizzazione cellulare, mantenendo la maggior parte dei componenti naturali della matrice extracellulare e minimizzando i danni all’architettura del tessuto. Le caratteristiche di questa rete permettono il suo uso sicuro con un secondo materiale protesico (piastre di titanio), può essere facilmente modellata con precisione e garantisce un buon rinforzo sul difetto grazie alla sua forza di tensione uniforme; inoltre, crea un substrato ideale che evita l’ernia polmonare e i danni, e protegge gli altri organi interni.

La meccanica respiratoria fisiologica che si stabilisce attraverso il sistema polmone-torso (compliance/elastance), è garantita se sia il polmone che la parete del torace sono intatti. La gabbia toracica, costituita dalle costole ancorate anteriormente con le loro cartilagini costali allo sterno e posteriormente alle vertebre toraciche, è un sistema rigido ma plastico, fondamentale nel contribuire alla stabilità e alla sincronia respiratoria.

Grandi difetti che compromettono l’integrità della gabbia toracica, alterano gravemente la meccanica respiratoria (respiro paradosso), causando distress respiratorio e instabilità del paziente.

Per questo motivo, è importante ripristinare la sua integrità, ricreando la rigidità e la stabilità originarie per mezzo di placche fissate sui margini delle costole resecate e sul corpo sternale stesso.

Preferiamo per le nostre ricostruzioni il MatrixRIB™ Fixation System; si tratta di placche in titanio precontrassegnate che, dopo un minimo rimodellamento seguendo il profilo delle coste, vengono fissate con viti ai margini delle coste resecate, ricreando l’aspetto anatomico e fisiologico della gabbia toracica.

Le viti di bloccaggio al posto della barra di fissazione delle clip delle costole sono, a nostro avviso, più consigliabili, in quanto: (I) sono probabilmente più tollerate nel postoperatorio a causa del minor dolore dovuto al minore stress del fascio costale e (II) sono più soggette ad un minor tasso di dislocazione/rottura postoperatoria (7,10).

Come si vede nei video del nostro caso (Figure 6,7), a causa dello scarso habitus tissutale del paziente, abbiamo impiantato e fissato ai tessuti molli extratoracici e al muscolo pettorale maggiore (precedentemente scollegato dalla gabbia toracica), sopra le barre di titanio, una seconda mesh XCM Biologic Tissue Matrix™ sagomata (“tecnica sandwich”).

Figura 6 Resezione e cuneo sternale parte I (11). Di solito, l’accesso chirurgico preferito per queste lesioni è una toracotomia anteriore, con l’incisione cutanea prolungata cutaneamente sulla linea mediana (Figura 1). Per ottenere una resezione radicale (R0), le costole sopra e sotto quelle coinvolte devono essere resecate in blocco. I muscoli pettorali, se non coinvolti dal tumore, vengono sezionati ed elevati per accedere alla gabbia toracica. Le costole vengono poi preparate per la resezione scarificando prima il periostio delle costole non coinvolte, con elevatori periostali. La resezione viene eseguita con un costotomo (Liston) iniziando lateralmente, mantenendo un margine sicuro di almeno 2 cm dal tumore. La massa in blocco con le costole resecate viene poi sollevata medialmente per accedere allo sterno e verificare un’eventuale infiltrazione polmonare. Si deve prestare attenzione ai vasi mammari che devono essere legati prima della resezione. Si esegue poi un cuneo del corpo sternale per mezzo di seghe sternali e oscillanti, queste ultime permettono una sternotomia più precisa. Un margine sicuro della resezione sternale è obbligatorio. Una sezione congelata dei tessuti molli può essere d’aiuto per confermare la rimozione del margine. L’emostasi accurata e il posizionamento del drenaggio toracico devono essere effettuati prima di iniziare la ricostruzione. Disponibile online: http://www.asvide.com/watch/33047

Figura 7 Resezione e ricostruzione della parte II del cuneo sternale (12). Una rete biologica (XCM Biologic Tissue Matrix™) viene suturata alla pleura parietale e alla fascia endotoracica (margine inferiore delle coste resecate), ricostruendo idealmente il piano endotoracico, al fine di chiudere la cavità pleurica, per evitare l’erniazione polmonare e possibili danni ai polmoni per lo sfregamento sulle placche. La ricostruzione della parete toracica si effettua poi modellando le placche in titanio precontografate per adattarle al profilo originale delle coste (MatrixRIB™ Fixation System), e bloccandole con viti sulle coste e sul corpo sternale, garantendo così rigidità, stabilità della parete toracica ed evitando movimenti paradontali. Soprattutto nelle grandi resezioni anteriori della parete toracica e/o nei pazienti magri, è consigliabile un’altra rete biologica per ricostruire il piano muscolare e la fascia sopra le placche, come presentato nel video. Un’exeresi a forma di diamante della pelle e dei tessuti sottocutanei nel sito di FNAB è altamente raccomandata. Disponibile online: http://www.asvide.com/watch/33048

A prescindere dalla tecnica utilizzata per stabilire la stabilità scheletrica, la copertura completa dei tessuti della protesi è obbligatoria, utilizzando sutura diretta, innesti cutanei, lembi di avanzamento locale, lembi miocutanei pedinati o lembi liberi (13).

Riconoscimenti

Nessuno.

Nota

Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Dichiarazione etica: Gli autori sono responsabili di tutti gli aspetti del lavoro nel garantire che le questioni relative all’accuratezza o all’integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente indagate e risolte. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo manoscritto e qualsiasi immagine di accompagnamento.

1. D’Addario G, Früh M, Reck M, et al. Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines per la diagnosi, il trattamento e il follow-up. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v116-9.
2. Filosso PL, Sandri A, Guerrera F, et al. Tumori polmonari primari che invadono la parete toracica. J Thorac Dis 2016;8:S855-62.
3. Shah AA, D’Amico TA. Tumori primari della parete toracica. J Am Coll Surg 2010;210:360-6.
4. King RM, Pairolero PC, Trastek VF, et al. Tumori primari della parete toracica: fattori che influenzano la sopravvivenza. Ann Thorac Surg 1986;41:597-601.
5. Spicer JD, Shewale JB, Antonoff MB, et al. The Influence of Reconstructive Technique on Perioperative Pulmonary and Infectious Outcomes Following Chest Wall Resection. Ann Thorac Surg 2016;102:1653-9.
6. le Roux BT, Shama DM. Resezione di tumori della parete toracica. Curr Probl Surg 1983;20:345-86.
7. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi A, et al. Materiali e tecniche nella ricostruzione della parete toracica: una revisione. J Vis Surg 2017;3:95.
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9. Daigeler A, Druecke D, Hakimi M, et al. Ricostruzione della parete toracica – follow-up a lungo termine compresi i test di funzionalità polmonare. Langenbecks Arch Surg 2009;394:705-15.
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11. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resezione e cuneo sternale-parte I. Asvide 2020;7:003. Disponibile online: http://www.asvide.com/watch/33047
12. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resezione e cuneo sternale-parte II ricostruzione. Asvide 2020;7:004. Disponibile online: http://www.asvide.com/watch/33048
13. Seder CW, Rocco G. Ricostruzione della parete toracica dopo resezione estesa. J Thorac Dis 2016;8:S863-71.