Un corridore competitivo di 44 anni si è presentato con una storia di lesioni dolorose sulla faccia plantare di entrambi i piedi. Ha dichiarato che il problema è iniziato con la presenza di una singola lesione. Ha negato qualsiasi storia di trauma all’area e ha indicato che non c’è mai stato alcun sanguinamento dal sito. Si sono sviluppate altre lesioni che hanno iniziato a causare un po’ di fastidio mentre correva.

Dopo aver discusso il suo problema con uno dei suoi compagni di corsa, il paziente ha iniziato a trattare le lesioni come verruche plantari applicando un farmaco topico da banco. Questo ha dato un po’ di sollievo perché il farmaco sembrava ammorbidire le lesioni e il callo sodo cadeva. Continuando a correre e aumentando il suo chilometraggio di allenamento per una maratona, ha notato che le lesioni erano diventate più grandi.

Ha consultato il suo medico di base, che ha concordato con la sua diagnosi di verruche plantari e ha iniziato il trattamento con azoto liquido. Anche in questo caso, il paziente ha provato un po’ di sollievo, ma è stato di breve durata. Ulteriori tentativi di sradicare le lesioni con un acido salicilico topico più forte sono nuovamente falliti.

Il paziente ha dichiarato che dopo diverse settimane di trattamento, che spesso ha influenzato la sua capacità di continuare a correre, ha smesso di vedere il suo medico. Le lesioni sembravano raggiungere un punto in cui diventavano problematiche e lui applicava un solvente per calli o le raschiava via per ottenere sollievo. Dice che è sempre stato attento a indossare le infradito nello spogliatoio e nella doccia del centro fitness.

Il paziente era in forma e non aveva problemi medici sottostanti. Ha dichiarato di non essere un fumatore e di bere occasionalmente vino rosso. Ha negato qualsiasi uso di droghe illegali o una storia di malattie sessualmente trasmissibili.

L’esame neurovascolare era normale. L’esame ortopedico era anch’esso non-contributivo. Ad un’ispezione ravvicinata dell’aspetto plantare di entrambi i piedi, ho notato noduli multipli ben delimitati, ipercheratotici sulle aree portanti sotto la seconda e quarta testa metatarsale del piede destro, e la terza testa metatarsale sul piede sinistro. Le lesioni avevano dimensioni variabili da 1 mm a 3 mm di diametro.

Le lesioni mostravano anche una decolorazione bianca o bianco-gialla. C’era dolore con la compressione laterale delle lesioni. L’esame delle lesioni con l’ingrandimento ha rivelato la presenza di striature cutanee all’interno delle lesioni.

Un ulteriore esame non ha rivelato lesioni sulla pelle del cuoio capelluto, sulla superficie palmare delle mani, o sulle superfici flessorie ed estensorie dei gomiti e delle ginocchia. Anche la cavità orale era priva di qualsiasi forma di placche o lesioni.

Domande chiave da considerare

1. Quali sono le caratteristiche delle lesioni di questa malattia?
2. Qual è la diagnosi più probabile?
3. Qual è la sua diagnosi differenziale?
4. Cosa rivela l’esame istologico?
5. Qual è il miglior trattamento? Qual è il miglior trattamento?

Rispondere alle domande diagnostiche chiave

1. Le lesioni sono caratterizzate da un’area di tessuto ipercheratotico con un nucleo centrale nucleato di aspetto bianco o giallo-bianco. C’è tenerezza con la compressione laterale della lesione.
2. Porcheratosi plantaris discreta
3. Le diagnosi differenziali includono verruche plantari, cheratosi plantare intrattabile, cheratosi arsenicale, granuloma piogenico e poroma eccrino.
4. L’esame istologico mostra una lamella cornoidea ed eliminazione transepidermica di vasi sanguigni e fibre collagene.
5. Il trattamento include lo sbrigliamento della lesione, l’offloading e l’acido salicilico al 40%. Altre opzioni sono la terapia iniettiva intralesionale e la criochirurgia.

A Closer Look At Porokeratosis Plantaris Discreta

Porokeratosis plantaris discreta, conosciuta anche come lesione di Steinberg, è una condizione della pelle che si verifica negli adulti con una preponderanza femminile 4:1.1 Steinberg ha descritto per la prima volta le lesioni nel 1951 e lui e Taub hanno pubblicato la prima ricerca sulla condizione.2 Steinberg ha descritto la presenza di un’apertura simile a un cratere che era evidente in alcuni casi di ipercheratosi plantare quando il callo veniva sottoposto a debridement. L’apertura conteneva materiale cheratinico e formava un tappo corneo che era attaccato alla superficie inferiore del callo. Ha etichettato l’apertura come una cisti tappata, supponendo che fosse un dotto della ghiandola eccrina dilatato o allargato.

Le lesioni sono caratterizzate da un’area di tessuto ipercheratotico con un nucleo centrale nucleato che ha un aspetto bianco o giallo-bianco. C’è tenerezza con la compressione laterale della lesione. Le lesioni si sviluppano probabilmente come risultato di una pressione diretta sulla superficie plantare della pelle, ma di solito non sono associate ad una condizione ossea sottostante.3 C’è ancora qualche dibattito sul fatto che i dotti sottostanti delle ghiandole sudoripare siano coinvolti.

L’esame istologico rivela una lamella cornoidea e l’eliminazione transepidermica di vasi sanguigni e fibre di collagene, che può essere causata dall’accelerazione della cheratinizzazione. Il dolore e la tenerezza possono essere stati parzialmente correlati alla rottura epidermica.4

Rabinowitz ha completato una valutazione istologica e ha riferito che la porcheratosi plantaris discreta è essenzialmente un clavo.5 La dilatazione cistica del dotto sudorifero, precedentemente considerata di fondamentale importanza diagnostica, non si trova costantemente nella porcheratosi plantaris discreta ed è presente in una varietà di lesioni non correlate.

Si dovrebbe differenziare la porcheratosi plantaris discreta da altre porcheratosi. La lamella cornoidea nella porcheratosi plantaris discreta è un ampio tappo solido di cheratina. Con altre varianti di porcheratosi, la lamella cornoidea ha più una cresta anulare o serpentina che si allarga centrifugamente.

Nel 1990, Yanklowitz e Harkless hanno esaminato 18 campioni da sei pazienti con la cosiddetta porcheratosi plantaris discreta.6 Hanno utilizzato la microscopia ottica ed elettronica e la diagnosi si è basata sulle descrizioni classiche di Taub e Steinberg.2 Yanklowitz e Harkless hanno indicato che i risultati del loro studio non hanno confermato i risultati di Taub e Steinberg.

Sulla base di questo studio e di una revisione della letteratura corrente a quel tempo, Yanklowitz e Harkless suggerirono di interrompere l’uso del termine diagnostico porcheratosi plantaris discreta.2 Tuttavia, il termine porcheratosis plantaris discreta continua ad essere usato oggi nella letteratura medica.

A Guide To The Differential Diagnosis

Ci sono un certo numero di lesioni che si sviluppano sull’aspetto plantare del piede che sono spesso difficili da distinguere l’una dall’altra, con conseguente diagnosi errata e fallimento del trattamento.

Verruche plantari. Le verruche plantari o verruche plantari sono lesioni molto comuni che sono causate dall’infezione dei cheratinociti epidermici da parte del papilloma virus umano. Una breccia nell’integrità della pelle provoca l’inoculazione epidermica, che permette al virus di raggiungere il livello dello strato terminale. Questo provoca la sovrapproliferazione delle cellule del virus e lo sviluppo della lesione cutanea benigna.7

Le verruche plantari si sviluppano su tutte le superfici del piede e si distinguono per l’assenza di striature cutanee e la presenza di una formazione papillare all’interno della lesione, che le conferisce un aspetto pezzato. Un callo reattivo si formerà sulle aree portanti del piede plantare, con conseguente dolore quando si sta in piedi e si cammina. Le opzioni di trattamento includono l’escissione, la distruzione laser o gli agenti topici.8

Cheratosi plantare intrattabile (IPK). Una IPK è una lesione focalizzata e dolorosa situata direttamente sotto una parte portante del piede, più comunemente una testa metatarsale. Queste lesioni sono callosità discrete con un’area centrale di nucleazione che spesso può estendersi abbastanza in profondità con lesioni di dimensioni variabili da 0,5 cm a 1 cm di diametro.9 Queste lesioni si sviluppano sulla superficie plantare del piede sotto teste metatarsali prominenti e anche sotto sesamoidi ipertrofici. A causa della localizzazione delle lesioni, il dolore può limitare la deambulazione e provocare un’andatura antalgica con cambiamenti compensatori e la formazione di lesioni da trasferimento sull’aspetto plantare del piede.10

Il trattamento comprende lo sbrigliamento di routine, imbottiture accomodanti e ortesi di scarico. Gli interventi chirurgici tra cui l’osteotomia metatarsale o la condilectomia sono opzioni, ma spesso hanno risultati imprevedibili.11,12

Cheratosi arsenicale. L’arsenico è un metalloide presente in natura nella crosta terrestre e in numerosi minerali. L’esposizione umana avviene attraverso l’acqua potabile contaminata, le esposizioni agricole e industriali e le applicazioni medicinali. Le cheratosi arsenicali e i tumori cutanei indotti dall’arsenico sono rari negli Stati Uniti e la ricerca ha riportato solo casi isolati di tossicità cutanea da esposizione ambientale o medicinale.13

Le cheratosi arsenicali di solito si presentano come lesioni multiple e tipicamente si verificano nei siti di attrito e trauma, soprattutto sulla faccia plantare del piede, sul tallone e sulle dita. Queste lesioni si presentano di solito come piccole papule puntiformi, non dolenti, cornee, dure, giallastre, spesso simmetriche, simili a mais. Il loro diametro varia da 0,2 cm a 1 cm. Le lesioni possono fondersi per formare grandi placche verrucose.14

Il trattamento comprende l’escissione chirurgica o la distruzione della lesione mediante criochirurgia, una consultazione con un internista per un esame fisico completo e una revisione dei sistemi per determinare se si è sviluppata una malignità interna.15,16

Granuloma piogenico. Conosciuto anche come emangioma capillare lobulare, il granuloma piogenico è una lesione vascolare benigna relativamente comune della pelle e delle mucose.17 Queste lesioni appaiono come papule o noduli solitari di colore rosso brillante che sono soggetti a sanguinamento e ulcerazione.18 I granulomi piogenici tipicamente evolvono rapidamente in un periodo di poche settimane e il meccanismo preciso dello sviluppo della lesione è sconosciuto. I ricercatori hanno ipotizzato che il trauma, le influenze ormonali, gli oncogeni virali, le malformazioni arterovenose microscopiche sottostanti e la produzione di fattori di crescita angiogenici possano giocare un ruolo.19,20

I soggetti che presentano un granuloma piogenico possono riferire una lesione rossa scintillante che sanguina spontaneamente o dopo un trauma. Il paziente può avere una storia di trauma che precede la comparsa del granuloma piogenico. I granulomi piogenici non trattati alla fine si atrofizzano, diventano fibromatosi e regrediscono lentamente. In genere, la lesione solitaria è una papula o un nodulo polipoide rosso vivo e friabile che varia da pochi millimetri a diversi centimetri (la dimensione media è di 6,5 mm). Sanguinamento, erosione, ulcerazione e croste si verificano frequentemente. Le lesioni che regrediscono appaiono come un fibroma morbido.21

Il trattamento può includere l’uso di farmaci topici, l’escissione chirurgica, la distruzione laser o la distruzione criochirurgica.22,23

Poroma eccrino. Il poroma eccrino è un tumore benigno annesso alla porzione superiore del dotto eccrino intraepidermico e all’acrosiringio.24 Clinicamente, appare come una singola papula a crescita lenta, ben circoscritta, una placca o un nodulo di colore da rosa a rosso, con una superficie da liscia a verrucosa e occasionalmente ulcerata.25 Questo tumore solitario si presenta comunemente come una lesione sul lato plantare del piede. La diagnosi clinica è spesso ritardata o imprecisa.

Si dovrebbe considerare il poroma eccrino nella diagnosi differenziale delle lesioni croniche del piede. La gestione del poroma eccrino dovrebbe essere l’escissione completa, compresa una piccola quantità di pelle e tessuto sottocutaneo grossolanamente normale.

Può verificarsi una recidiva dopo un’escissione incompleta. Per questo motivo, è essenziale seguire i pazienti e assicurare una stretta osservazione per possibili recidive e lo sviluppo di nuove lesioni in altre aree del corpo.26

Cosa si deve sapere sulla prevenzione e sul trattamento

Attualmente, non esiste un trattamento completamente efficace per la porcheratosi plantaris discreta. Di conseguenza, la condizione spesso richiede una gestione continua per fornire sollievo al dolore causato dalle lesioni.

Il trattamento iniziale comprende lo sbrigliamento della lesione, rimuovendo il tessuto ipercheratotico sovrastante e avendo cura di rimuovere il più possibile il nucleo profondo.

Un’imbottitura adesiva per scaricare l’area aiuterà anche ad alleviare qualsiasi disagio associato alla lesione. Una soletta temporanea costruita con Plastazote può aiutare a ridurre la pressione e aiutare a determinare se c’è un ruolo per i plantari personalizzati. Se si utilizzano ortesi su misura, segnare le lesioni per realizzare un alloggio di scarico sull’ortesi per diminuire la pressione. Questo diminuisce sia il dolore associato alla lesione che il tasso di crescita della lesione.

Si può applicare un composto di acido salicilico topico al 40% in paraffina bianca morbida alla lesione in un cuscinetto con un’apertura ritagliata per localizzare il farmaco in questa zona. Rimuovere il tampone dopo 48 ore e sbrigliare la lesione, che ora è macerata.

Un’altra opzione nella gestione di queste lesioni è la terapia iniettiva intralesionale, che i medici hanno utilizzato per un certo numero di anni.27,28 Dockery riferisce che la porcheratosi plantaris discreta risponde bene alle iniezioni sclerosanti con alcol al 4%.29 Egli raccomanda di utilizzare una siringa da tubercolina da 1 mL e un ago da 5/8 di pollice, calibro 25 per iniettare un totale di 0,25 mL – 1,0 mL di soluzione sclerosante al 4% con un angolo di 45 gradi rispetto alla lesione. La quantità di soluzione che si usa dipenderà dalla dimensione della lesione.

Ripetere questo a intervalli settimanali per un massimo di sette iniezioni. Entro la terza iniezione, di solito si vedrà un cambiamento drammatico nella lesione, secondo Dockery.29 Se la lesione ha risposto, non sono necessari ulteriori trattamenti. Se si sono eseguite tre iniezioni e le lesioni sono regredite o non hanno risposto, terminare la procedura e raccomandare trattamenti alternativi.

Gli intervalli settimanali sembrano essere relativamente importanti e intervalli più lunghi tra le iniezioni possono ritardare i risultati finali. Ancora, una volta che l’anestesia locale si esaurisce, ci può essere un notevole bruciore o dolore nel sito di iniezione che può durare per diverse ore. È possibile ridurre questo fastidio applicando impacchi freddi ai piedi o ghiaccio sulla zona. Gli analgesici, specialmente l’aspirina, possono anche aiutare a ridurre il dolore.29

I rischi di questa procedura includono dolore nervoso a breve termine e occasionalmente una reazione eritematosa intorno al sito dell’iniezione. Tuttavia, questi effetti sono di breve durata e si risolvono da soli.

La criochirurgia offre un’altra opzione nella gestione della porcheratosi plantaris discreta. Limmer ha trattato 21 lesioni di porcheratosi plantaris discreta per via criochirurgica in 11 pazienti.30 Ha rimosso il tetto delle vesciche due settimane dopo la criochirurgia con un nuovo trattamento di qualsiasi lesione residua. Ha riferito che questo era un metodo efficace per la rimozione di queste lesioni senza cicatrici, notando un tasso di guarigione del 90,5%.

Come molti problemi ipercheratotici che coinvolgono l’aspetto plantare del piede, non esiste un trattamento definitivo che risulti costantemente nell’eliminazione della porcheratosi plantaris discreta. È necessaria una cura conservativa continua per permettere al paziente di funzionare con un disagio limitato.

Il dottor Haverstock è membro della Società Americana di Dermatologia Podologica. È capo divisione e assistente professore clinico di chirurgia nella divisione di chirurgia podologica presso il dipartimento di chirurgia dell’Università di Calgary, Facoltà di Medicina di Calgary, Alberta.

Per ulteriori letture, vedere “Quando la terapia iniettiva può aiutare ad alleviare le lesioni dolorose” nel numero di giugno 2002 di Podiatry Today o “Differenziare i tumori non pigmentati nell’estremità inferiore” nel numero di dicembre 2009.

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