Quale indagine dovrebbe essere effettuata nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo con pressione dello sfintere esofageo inferiore normale alla manometria standard?

Quali indagini dovrebbero essere effettuate nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo con pressione dello sfintere esofageo inferiore normale alla manometria standard? Castell (Philadelphia)

Anche se la bassa pressione a riposo dello sfintere esofageo inferiore (LES), comunemente definita come inferiore a 10 mmHg, è stata tradizionalmente considerata il segno distintivo della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), è ora riconosciuto che la maggior parte dei pazienti con reflusso anormale (compresi quelli con esofagite) avrà una pressione a riposo maggiore di questo valore. Infatti, negli studi di Kahrilas et al. solo 12 dei 65 pazienti con GERD avevano pressioni LES inferiori a 10 . La maggior parte dei pazienti con GERD aveva pressioni LES in un range normale, anche se i valori medi delle pressioni LES nei gruppi di pazienti tendevano a diminuire con un’infiammazione esofagea più grave. È anche interessante notare che alcuni pazienti in quello studio hanno effettivamente mostrato pressioni LES a riposo che erano superiori alla norma (> 45 mmHg) nonostante l’evidenza di GERD. Uno studio successivo del nostro laboratorio ha dimostrato che il 5,2% dei pazienti con GERD documentato da un’esposizione acida anormale sul monitoraggio del pH nelle 24 ore aveva una pressione LES a riposo ipertensiva. Anche se questo fenomeno sembrerebbe contraddire i precedenti concetti della dinamica della pressione LES nei pazienti con GERD, sta diventando sempre più chiaro che questa situazione non dovrebbe essere inaspettata. Dagli studi di Dent et al. nel 1980, l’importanza di rilassamenti transitori del LES a riposo come il principale meccanismo attraverso il quale si verifica il reflusso è diventato generalmente accettato .

Quale potrebbe essere, quindi, un utile marcatore manometrico per la presenza di GERD, dal momento che la maggior parte dei pazienti avrà una normale pressione LES a riposo? Studi recenti del nostro laboratorio hanno dimostrato che la “motilità esofagea inefficace” è un reperto manometrico più frequente nei pazienti con reflusso anormale (dimostrato dal monitor pH ambulatoriale) che un LES ipotensivo. Definiamo la motilità esofagea inefficace con la presenza del 30% o più di contrazioni indotte dalla deglutizione nell’esofago distale con una pressione di 30 mmHg o meno, comprese quelle che non sono trasmesse (cioè “peristalsi fallita”). L’esame di una serie di 100 pazienti consecutivi con reflusso anormale documentato dal pH monitor ha rivelato che il 34% ha dimostrato tale motilità esofagea inefficace mentre solo il 4% aveva una pressione LES a riposo di 10 mmHg o meno (Figura 1).

Figura 1. Manometria esofagea in GERD (100 pazienti consecutivi).

1. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, et al. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. Gastroenterologia 1986;91:897-904.

2. Katzka DA, Sidhu M, Castell DO. Pressioni ipertensive dello sfintere esofageo inferiore e reflusso gastroesofageo: un apparente paradosso che non è insolito. Am J Gastroenterol 1995;90:280-284.

3. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, et al. Mechanism of gastroesophageal reflux in recumbent asymptomatic human subjects. J Clin Invest 1980;65:256-267.

4. Leite L, Johnston B, Barrett J, Castell JA, Castell DO. Il disturbo non specifico della motilità esofagea (NEMD) è principalmente una motilità esofagea inefficace (IEM). Gastroenterology 1995;108:A147.