Presentazione del paziente
Una bambina di 14 mesi è venuta in clinica per la sua visita di controllo della salute ed è stata trovata sana e con uno sviluppo adeguato. Beveva 16 once di latte intero al giorno e mangiava cibi da tavola. La famiglia riceveva assistenza attraverso i programmi alimentari federali. I suoi laboratori di screening hanno mostrato un test del piombo normale, un’emoglobina di 11,0 g/dl e un ematocrito del 31%. Il pediatra ha deciso di trattarla con ferro a causa del basso ematocrito nonostante l’emoglobina normale a causa dei suoi fattori di rischio sociale per l’anemia da carenza di ferro. La paziente è stata rivista 6 settimane dopo da un altro pediatra dello studio che ha ottenuto ulteriori laboratori tra cui un emocromo completo e studi sul ferro che erano coerenti con l’anemia da carenza di ferro. Una discussione su quando iniziare la terapia empirica con ferro e quanto ferro trattare si è verificata con entrambi i pediatri che hanno discusso i meriti delle diverse opzioni. Durante la conversazione, uno chiese all’altro: “Qual è più accurato, l’emoglobina o l’ematocrito? Entrambi non conoscevano la risposta alla domanda specifica.
Discussione
Il ferro è un nutriente essenziale necessario per il trasporto, lo stoccaggio e l’utilizzo dell’ossigeno. Ci sono 3 stadi di insufficienza di ferro nel corpo che formano un continuum. La carenza di ferro (ID) è l’assenza di riserve di ferro misurabili ed è il primo stadio. Il secondo è l’eritropoiesi carente di ferro che è un basso apporto di ferro ma senza anemia e il terzo stadio è l’anemia da carenza di ferro (IDA) dove la concentrazione di emoglobina scende al di sotto della soglia normale per età e sesso. L’IDA risponde al trattamento con un’integrazione di ferro con almeno 10 g/l nell’emoglobina o 3% nell’ematocrito dopo 1 o 2 mesi di integrazione.
ID e IDA sono comuni in tutti i paesi del mondo e sono noti per causare una riduzione dello sviluppo motorio e cognitivo, oltre a compromettere la crescita fisica. La carenza di ferro non è l’unica causa di anemia. Altre cause comuni includono carenze di vitamina A, acido folico, vitamina B12 e riboflavina. Anche le malattie infettive come la malaria o le condizioni ereditarie che influenzano la produzione di globuli rossi come l’alfa o la beta-talassemia causano anemia.
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, “Lo stato del ferro può essere determinato da diversi test ben stabiliti oltre alla misurazione dell’emoglobina o dell’ematocrito. Purtroppo, però, non esiste un singolo test standard per valutare la carenza di ferro senza anemia. L’uso di più test supera solo parzialmente la limitazione di un singolo test … e non è un’opzione in ambienti poveri di risorse”. La variazione dei risultati in molti dei test utilizzati è relativamente grande, tra cui l’emoglobina e l’ematocrito. Quando metodi statistici arbitrari sono applicati a una popolazione (spesso 2 deviazioni standard sotto il valore normativo) ci sarà un certo numero di individui sani che saranno falsamente determinati per essere ID o avere IDA.
Per una revisione dei potenziali effetti collaterali della terapia del ferro clicca qui.
Per una revisione dell’anemia da carenza di ferro e avvelenamento da piombo, clicca qui.
Per una revisione delle cause di anemia non correttive, clicca qui.
Punto di apprendimento
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha raccomandazioni per valutare lo stato del ferro in base alla disponibilità di risorse nel paese (vedi Tabella 5 del primo riferimento qui sotto). L’emoglobina o l’ematocrito nei paesi con risorse intermedie o adeguate sono test raccomandati. Nei paesi con risorse scarse, si raccomanda l’esame clinico. Sia l’emoglobina che l’ematocrito sono però indicatori tardivi di ID e IDA. L’American Academy of Pediatrics raccomanda uno screening universale utilizzando le concentrazioni di emoglobina e la valutazione dei fattori di rischio.
L’emoglobina è ben standardizzata e probabilmente la misura più utilizzata per lo screening e gli indicatori di trattamento iniziale per ID o IDA. Le concentrazioni di emoglobina sono influenzate dalla misurazione della massa dei globuli rossi e del volume del plasma. Il valore normativo cambia in base all’età, all’elevazione sul livello del mare, all’etnia, al sesso, allo stato di gravidanza e anche ad alcuni cambiamenti che sono stagionali. Poiché l’emoglobina è influenzata dal volume del plasma, i metodi di campionamento capillare possono influenzare i risultati. I campioni capillari devono avere il dito o il tallone pungente e il sangue che scorre spontaneamente usato per il campione.
L’ematocrito è una misurazione del volume delle cellule imballate ed è un test comunemente eseguito. È semplice da eseguire ed è ampiamente disponibile l’attrezzatura necessaria, ma non ha alcun vantaggio rispetto alla misurazione dell’emoglobina.
Ci sono altri test che possono essere utilizzati per aiutare a determinare ID e IDA. La ferritina sierica è considerata il test più specifico che correla con le riserve di ferro relative del corpo totale. La protoprofirina degli eritrociti è il precursore dell’eme. È influenzata dall’avvelenamento da piombo, dalle infezioni e da altre forme di anemia. È un buon test quando i livelli di ferritina scendono al di sotto dei valori di cut-off che indicano un apporto inadeguato di tessuto. L’ID provoca un aumento dei livelli di transferrina e di capacità totale di legare il ferro e della saturazione della transferrina, ma c’è una grande variazione diurna e quindi spesso non vengono utilizzati in modo indipendente. Il volume corpuscolare medio e l’emoglobina corpuscolare media sono i due indici dei globuli rossi più sensibili.
Domande per ulteriori discussioni
1. Qual è la dose giornaliera raccomandata di ferro per neonati e bambini?
2. Quali test possono/devono essere fatti al follow-up dopo il trattamento di un sospetto IDA?
3. Quali sono i vantaggi di Hemocue® per determinare la concentrazione di emoglobina?
Casi correlati
- Malattia: Anemia
- Sintomo/Presentazione: Mantenimento della salute e prevenzione delle malattie
- Specialità: Pediatria Generale | Ematologia
- Età: Bambino
Per saperne di più
Per vedere gli articoli di pediatria su questo argomento dell’anno scorso controlla PubMed.
Le informazioni di medicina basata sull’evidenza su questo argomento possono essere trovate su SearchingPediatria.com, il National Guideline Clearinghouse e il Cochrane Database of Systematic Reviews.
Le prescrizioni informative per i pazienti possono essere trovate su MedlinePlus per questi argomenti: Anemia e Ferro.
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Diagnosi e prevenzione della carenza di ferro e anemia da carenza di ferro nei neonati e nei bambini piccoli (0-3 anni di età)
Pediatria. 2014:126(5);1040 -1050 .
ACGME Competenze evidenziate dal caso
1. Quando interagisce con i pazienti e le loro famiglie, l’operatore sanitario comunica in modo efficace e dimostra comportamenti premurosi e rispettosi.
2. Si raccolgono informazioni essenziali e accurate sui pazienti.
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Autore
Donna M. D’Alessandro, MD
Professore di Pediatria, University of Iowa Children’s Hospital
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