Il modo migliore per prevenire la vaginosi batterica ricorrente è trattare l’episodio iniziale con il regime più efficace. Il metronidazolo (500 mg per via orale due volte al giorno per 7 giorni) ha il più basso tasso di ricorrenza tra i regimi antimicrobici per la vaginosi batterica (20% vs 34%-50% per altri agenti) (forza della raccomandazione: A). Le donne dovrebbero essere trattate se sono sintomatiche (SOR: A), sottoposte a chirurgia ginecologica (SOR: B), o a rischio di travaglio pretermine (SOR: B).
Quando la vaginosi batterica si ripresenta, i fornitori dovrebbero confermare la diagnosi (Tabella 1) (SOR: A), identificare e controllare i fattori di rischio per la recidiva ( Tabella 2) (SOR: B), e considerare altre cause mentre ritirano la vaginosi batterica (SOR: C). Se la diagnosi è confermata e il ritiro fallisce, considerare la soppressione con metronidazolo 0.75% gel vaginale per 10 giorni seguita da una somministrazione bisettimanale per 4-6 mesi (SOR: C, trial in corso). Nessuna prova supporta il trattamento dei partner sessuali o la somministrazione orale o vaginale di Lactobacillus acidophilus, ma la ricolonizzazione con lactobacilli specifici della vagina (L crispatus e L jensenii) è in fase di sperimentazione clinica di Fase III.
Riassunto delle evidenze
Nessuno studio ha testato o confrontato strategie specifiche e complete per la vaginosi batterica ricorrente. Dato che la vaginosi batterica può anche essere asintomatica, la recidiva spesso non può essere differenziata dal fallimento del trattamento. Di conseguenza, la vaginosi batterica ricorrente può essere prevenuta utilizzando la terapia più efficace per l’episodio iniziale. Una meta-analisi del 2002 del gruppo di lavoro sulla vaginosi batterica dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha esaminato le indicazioni per la terapia e i migliori trattamenti per la vaginosi batterica.1 Il gruppo ha trovato 25 studi di valutazione della terapia con metronidazolo orale che hanno coinvolto 2742 donne. Anche se i tassi di cura utilizzando 500 mg due volte al giorno per 5-7 giorni o 2 g come dose singola erano simili a 2 settimane dopo il follow-up (85%; range 67%-98%), il regime a dose singola ha portato a tassi di ricaduta più alti 1 mese dopo il trattamento (35%-50% vs 20%-33%).
Sei studi che hanno arruolato 946 donne hanno valutato l’efficacia di vari trattamenti vaginali topici. Il gel di metronidazolo, la crema di clindamicina e gli ovuli di clindamicina avevano un’ampia gamma di tassi di cura iniziali (50%-95%), ma tutti avevano tassi di ricaduta più alti a 4 settimane rispetto al metronidazolo orale per 1 settimana (34%-49%).1 Una discussione più completa dell’efficacia degli antibiotici per la vaginosi batterica può essere trovata in una recente inchiesta clinica.2
I revisori del CDC hanno identificato relazioni causali tra la vaginosi batterica e l’endometrite plasmacellulare, la febbre post-partum e la cellulite vaginale post-isterectomia. Hanno quindi concluso che è ragionevole cercare di prevenire le infezioni post-procedura trattando le donne che hanno una vaginosi batterica asintomatica prima dell’isterectomia o dell’interruzione della gravidanza. Anche se la vaginosi batterica è stata associata al travaglio pretermine, gli studi che valutano il trattamento della vaginosi batterica per prevenire il parto pretermine sono contrastanti. Una revisione Cochrane della vaginosi batterica e del travaglio pretermine suggerisce che trattare le donne ad alto rischio di parto pretermine può ridurre il rischio di basso peso alla nascita e di rottura pretermine delle membrane.3
Le pazienti spesso cercano di autodiagnosticare i disturbi vaginali e chiedono trattamenti e ritiri per telefono. Tuttavia, uno studio prospettico su 253 donne sottoposte a un’intervista telefonica strutturata e a un successivo esame fisico ha riscontrato una scarsa correlazione tra la diagnosi telefonica e la diagnosi clinica finale (coefficiente kappa di 0,12 – accordo molto scarso).4 Di conseguenza, la valutazione clinica e di laboratorio delle perdite vaginali e soprattutto dei sintomi ricorrenti è essenziale per l’accuratezza diagnostica e il trattamento della vaginosi batterica (Tabella 1).
Per la vaginosi batterica sintomatica ricorrente, 1 opzione è la terapia soppressiva con metronidazolo gel 0,75%. Dopo il ritiro giornaliero iniziale per 10 giorni, questo può essere usato due volte alla settimana per 4-6 mesi per diminuire i sintomi. Questa strategia è basata sull’opinione di esperti ma è attualmente in fase di sperimentazione clinica.
Un piccolo studio randomizzato controllato crossover su 46 donne con vaginosi batterica ha studiato il consumo di colture vive di L acidophilus.5 Solo 20 delle donne avevano vaginosi batterica ricorrente. I gruppi sono stati randomizzati a mangiare yogurt con e senza colture di L acidophilus vivo. Mentre i risultati erano incoraggianti (riduzione del 50% degli episodi di vaginosi batterica e aumento del Lactobacillus vaginale rilevabile), solo 7 donne hanno effettivamente completato il protocollo dello studio.
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