Quella che segue è la metodologia che uso per la somministrazione di ferro destrano endovena, per infusione a dose totale. Ho usato questo metodo per più di trentacinque anni e ha funzionato abbastanza bene, con risultati uniformemente sicuri. Durante questo periodo i miei pazienti hanno sperimentato reazioni allergiche molto meno spesso di una su cento infusioni, e nessuna di queste reazioni è stata un evento avverso grave, e nessun caso di anafilassi si è verificato. In allegato a questo memorandum c’è una copia del foglietto illustrativo del ferro destrano (Infed). Un foglietto illustrativo attuale per il prodotto di ferro destrano utilizzato dovrebbe sempre essere rivisto, dal momento che questi foglietti sono periodicamente aggiornati, e il prodotto è attualmente prodotto da più di un produttore.

La somministrazione di ferro destrano dovrebbe sempre essere fatta in condizioni controllate, con frequente monitoraggio dei segni vitali del paziente, soprattutto durante la prima ½ ora di somministrazione, e ogni due ore circa dopo. Le attrezzature e i farmaci per la rianimazione, in particolare l’epinefrina, dovrebbero essere disponibili al momento dell’infusione. Tuttavia, sono lieto di riferire che nei miei oltre 35 anni di utilizzo clinico, avendo somministrato ferro destrano a più di 2.500 pazienti, nessuno dei miei pazienti ha mai avuto un grave evento avverso, richiesto un trattamento con epinefrina, o richiesto l’ospedalizzazione o l’assistenza medica acuta dopo un’infusione di ferro destrano.

Io uso un metodo chiamato Infusione a Dose Totale (TDI), in cui la dose totale di ferro di sostituzione calcolata viene somministrata in una singola infusione di 4 ore. Questo metodo non dà più rischi rispetto alla somministrazione di una dose più piccola di destrano di ferro (o di qualsiasi altro sale di ferro per via endovenosa), ma non conferisce nemmeno più sicurezza per dose. Tuttavia, permette al paziente di ricevere una singola dose di ferro endovenoso piuttosto che dosi multiple di ferro, e quindi il rischio netto per il ferro endovenoso è notevolmente ridotto. Questo perché l’anafilassi non è un evento legato alla dose, ma piuttosto un fenomeno di ipersensibilità, e diminuendo il numero di esposizioni antigeniche si riducono i rischi di generare una sensibilizzazione ai farmaci.

Anche se il ferro destrano è approvato per la somministrazione intramuscolare, ci sono stati rapporti nella letteratura medica di sviluppo di sarcoma o altri tumori maligni in prossimità di tali iniezioni, quindi non uso ferro destrano intramuscolare.

La FDA ha approvato ferro destrano per una quantità massima di 100 mg al giorno. Quindi, la TDI è un uso off-label del ferro destrano.

Protocollo e tecnica per l’infusione di dose totale di ferro destrano

Una linea endovenosa è iniziata, utilizzando un catetere endovenoso. Si preferisce un catetere da 20 gauge o più grande. La misura più piccola da usare dovrebbe essere 22 gauge. La soluzione endovenosa da utilizzare è la soluzione salina normale.

IL DESTROSIO E L’ACQUA NON DEVONO MAI ESSERE USATI PER SOMMINISTRARE IL FERRO DESTRANO!

La frequenza delle reazioni avverse è sostanzialmente più alta quando si usa il D5W invece della soluzione salina normale. Il mio volume di preferenza per l’infusione è di 500 cc. Una grande camera di gocciolamento (marca Buretrol) è collegata alla sacca IV e 100 cc di soluzione fisiologica viene fatta entrare nella camera di gocciolamento e il flusso IV viene iniziato, a 125 cc/ora. Una pompa IV può essere usata qui per comodità, ma non è necessaria. Quando è chiaro che la linea IV funziona, la dose completa di ferro destrano viene aggiunta alla sacca IV attraverso la porta di aggiunta del farmaco, e mescolata con la soluzione salina. Una o due gocce del destrano di ferro diluito vengono poi fatte entrare nella camera di gocciolamento grande. Per una dose di ferro destrano di 3000 mg, la concentrazione risultante di ferro destrano nella camera di gocciolamento sarebbe ora <0,008mg/cc, ma ancora nessun ferro destrano avrà raggiunto il paziente. La velocità della flebo porterà parte del ferro destrano al paziente entro 2-5 minuti. Questa è effettivamente una “dose di prova”. Se non si verifica alcun cambiamento nei segni vitali, aggiungere gradualmente ulteriore soluzione di destrano di ferro alla camera di gocciolamento per 10-15 minuti. Ci sarà un aumento continuo della concentrazione della soluzione che raggiunge il paziente, fino a quando alla fine il paziente riceve l’intera forza della preparazione (che è circa 6.0mg/cc). Una raccomandazione dalla letteratura per la massima velocità di infusione sicura è di 12,5mg/minuto, il che porterebbe la velocità di somministrazione a 2,08cc/min = 125cc/hr. Non sono citati dati per questa raccomandazione, e spesso supero questa velocità massima raccomandata somministrando la soluzione a una velocità da 150 a 180 cc/hr. (=300 a 375mg/hr. = 15 a 18 mg/hr). Se in qualsiasi momento durante l’infusione il paziente ha dei sintomi, rallenterò la velocità di infusione ad una velocità più tollerabile, e procederò con l’infusione. Per i rari pazienti con nausea o qualsiasi suggerimento di sensibilità all’infusione, tratterò in questo momento con difenidramina e/o glucocorticosteroide. Non pretratto abitualmente il paziente con farmaci per prevenire i sintomi, a meno che il paziente non abbia avuto sintomi da una precedente infusione di ferro destrano.

Il vantaggio ovvio di questo metodo “dose di prova/ desensibilizzazione rapida” è di permettere al paziente di iniziare con una dose minuscola di destrano di ferro, piuttosto che la dose di 25 mg raccomandata nel foglietto illustrativo, che è sufficiente a precipitare l’anafilassi completa se il paziente è davvero sensibile. La piccola dose dà l’opportunità al paziente di avere una reazione più piccola e al personale medico di fermare l’infusione rapidamente, prima che la reazione avversa possa svilupparsi completamente. In alcune occasioni, ho avuto bisogno di rallentare un’infusione, ma nessuno dei miei pazienti non è stato in grado di completare l’infusione completa, e nessuna “rianimazione medica” oltre la difenidramina e il prednisone o il desametasone è mai stata necessaria.

Si deve fare attenzione ad evitare lo stravaso della soluzione di ferro, poiché macchia i tessuti, anche se non in modo permanente. Per diminuire il rischio di macchiare i tessuti, chiedo che la linea IV sia lavata con 20 cc di soluzione fisiologica normale alla fine dell’infusione per minimizzare la presenza di qualsiasi residuo di destrano di ferro nel catetere IV.

Il paziente deve essere avvisato di altre due piccole preoccupazioni. In particolare con dosi più elevate di ferro destrano, forse fino a 1 paziente su 3 può sperimentare alcuni giorni di dolore dopo l’infusione. Questo è auto-limitato e raramente dura più di qualche giorno. I pazienti con la pelle chiara possono notare la comparsa di una leggera “abbronzatura” per alcune settimane dopo l’infusione di ferro destrano, di nuovo, in misura maggiore con dosi più elevate, a causa della localizzazione temporanea di parte del ferro destrano nella pelle.

Una vivace reticolocitosi spesso si verifica a partire da alcuni giorni dopo l’infusione. Il tasso di produzione di globuli rossi e l’aumento dell’emoglobina è generalmente proporzionale alla gravità dell’anemia del paziente: la maggior parte dei pazienti con grave carenza di ferro mostrerà un aumento dell’emoglobina di circa ½ grammo al giorno per una settimana (cioè da 3 a 4 grammi di aumento di emoglobina in una settimana) se non ci sono altri problemi medici complicanti. I pazienti con un deficit minore o con malattie complicanti avranno un tasso di aumento più lento.

Il calcolo della dose per il destrano di ferro usando il foglietto illustrativo è goffo e richiede che il medico usi la tabella fornita. Trovo molto più semplice fare il seguente calcolo della dose: basta moltiplicare il deficit di emoglobina (in grammi) per 250 mg (quantità necessaria per formare una pinta di sangue), e aggiungere altri 1000 mg per sostituire la normale quantità di riserva. Così, una ragazza di 17 anni con carenza di ferro da menometrorragia, con un hgb di 5 e ferritina di 3, dovrebbe ricevere 7 (deficit di hgb in grammi) X 250 mg di ferro destrano = 1750 mg, per la sostituzione del deficit, più 1000 mg per la ricostituzione delle normali riserve di ferro = 2750 mg per la dose totale. Questo dovrebbe essere somministrato in 500 cc di soluzione fisiologica normale, per via endovenosa in 4 ore.