Predittori clinici per il successo dell’uvulopalatofaringoplastica nella gestione dell’apnea ostruttiva del sonno

Abstract

Obiettivo. Valutare i parametri clinici per il successo dell’uvulopalatofaringoplastica nella gestione della sindrome di apnea ostruttiva del sonno documentata con la polisonnografia pre e post operatoria. Materiali e metodi. Un gruppo di studio di 50 pazienti con diagnosi di OSA mediante polisonnografia notturna completa è stato valutato clinicamente e classificato sulla base del sistema di stadiazione Friedman. Sono stati considerati il BMI e la circonferenza del collo, e in tutti è stata fatta una videoendoscopia con la manovra di Muller per documentare il sito dell’ostruzione. Il gruppo di studio è stato diviso in chirurgico e non chirurgico. Ventidue pazienti su cinquanta sono stati selezionati per l’uvulopalatofaringoplastica. La selezione del gruppo chirurgico è stata fatta principalmente sulla base di parametri clinici come la circonferenza del collo, lo stadio Friedman del paziente e il sito e/o il livello di ostruzione del paziente. La polisonnografia postoperatoria è stata fatta sei mesi dopo l’intervento per documentare il cambiamento nel punteggio AHI. Risultato. Il gruppo di studio è composto da cinquanta pazienti con età media di anni. L’UPPP è stato fatto in ventidue, e il risultato dell’intervento definito dalla riduzione del 50% dell’AHI preoperatorio con AHI postoperatorio < 20/h è stato visto essere del 95,2%. Il cambiamento postoperatorio dell’AHI fatto dopo un intervallo di 6 mesi è stato visto essere statisticamente significativo con un valore P < 0,001. Conclusione. UPPP è l’opzione ideale per la gestione della sindrome di apnea ostruttiva del sonno in pazienti adeguatamente selezionati sulla base dello stadio Friedman e del sito di ostruzione rilevato dalla videoendoscopia con la manovra di Muller.

1. Introduzione

L’apnea ostruttiva del sonno (OSA) è una condizione comune, che colpisce il 4% degli uomini e il 2% delle donne. Attualmente la condizione è diagnosticata tramite storia, esame fisico, studi di imaging e polisonnografia. I sintomi comuni della condizione hanno un valore predittivo limitato nell’identificazione dei pazienti con OSA. Le vie aeree superiori sono il principale sito anatomico responsabile dell’OSA. L’esame clinico può evidenziare una grave retrognazia, tonsille ipertrofiche, macroglossia e pilastri ridondanti, ugola allungata e un orofaringe affollato. Le indagini endoscopiche sono state eseguite sia in pazienti svegli che in pazienti addormentati, con la faringe in stato rilassato o attivo, ma il loro valore predittivo rimane limitato, sia a fini diagnostici che per identificare i pazienti che possono beneficiare di un intervento chirurgico. L’otorinolaringoiatra ha l’opportunità unica di esaminare il palato, la faringe e il collo del paziente e sospettare l’OSA quando opportuno. La diagnosi di una malattia si basa su sintomi clinici e reperti fisici ed è corroborata da esami di laboratorio. La polisonnografia rimane lo standard nella diagnosi dei disturbi respiratori legati al sonno. La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), una tecnica che supporta pneumaticamente le vie aeree superiori, è un pilastro terapeutico per l’OSA, altre opzioni per i pazienti con OSA, tra cui la modifica dei fattori di rischio come la perdita di peso, apparecchi orali che avanzano la mandibola o la lingua durante il sonno, o una varietà di procedure chirurgiche per bypassare o espandere le vie aeree superiori. La procedura chirurgica più comunemente eseguita per l’OSA è l’uvulopalatofaringoplastica (UPPP) Introdotta da Fujita et al. nel 1981, l’UPPP comporta la tonsillectomia (se non è stata eseguita in precedenza), il taglio e il riorientamento dei pilastri tonsillari posteriori e anteriori, e l’escissione dell’ugola e del palato posteriore. Spesso, l’UPPP è combinata con altre procedure nasofaringee o orofaringee. Il successo riportato dell’UPPP come trattamento dell’OSA è compreso tra il 16% e l’83%, a seconda della definizione di esito positivo e della selezione dei pazienti. Alcuni autori hanno definito il successo chirurgico o la cura dopo UPPP come una riduzione del 50% dell’AHI, mentre altri combinano questo criterio con un AHI assoluto di 20 o meno.

2. Materiali e Metodi

Questo studio è stato condotto nel Dipartimento di Otorinolaringoiatria e Chirurgia del Capo Collo, Government Medical College Srinagar, Jammu e Kashmir, India, da gennaio 2010 a giugno 2011 ed è stato approvato dal comitato etico istituzionale. Tutti i pazienti che sono venuti nel nostro reparto direttamente o sono stati riferiti da altri centri con uno o più reclami di eccessiva sonnolenza diurna (EDS), russamento o apnea osservata sono stati identificati come ad alto rischio e sono stati sottoposti a una valutazione completa. Il gruppo di studio di un totale di 50 pazienti è stato selezionato tra i pazienti ad alto rischio di OSAS ed è stato analizzato a fondo e correttamente diagnosticato come apnea ostruttiva del sonno utilizzando la polisonnografia notturna. Lo studio del sonno (polisonnografia notturna in ospedale) di tutti i pazienti è stato fatto per quantificare oggettivamente qualsiasi apnea del sonno utilizzando il dispositivo Embletta Gold, e i dati sono stati analizzati utilizzando il software Remlogic. I parametri considerati sono stati l’elettroencefalografia, l’elettrocardiografia, i movimenti addominali, i movimenti toracici, la pressione nasale di russamento tramite termistore nasale, il livello di Spo2 (pulsossimetro), la frequenza cardiaca, la posizione del corpo e la pressione del flusso (cannula nasale). Sulla base di questi parametri sono state notate apnee, ipopnee, livello di russamento e livello di deastrazione dell’ossigeno, e i pazienti sono stati classificati sulla base del loro AHI (indice di apnea/ipopnea). I vari eventi/indici dei disturbi respiratori legati al sonno, l’apnea, è definita come una riduzione del flusso d’aria superiore al ≥90% come registrato da termistori oronasali o cannule a pressione nasale della durata ≥10 sec. L’ipopnea è definita come riduzione del flusso d’aria ≥30% come registrato da cannule a pressione nasale o in alternativa dall’induzione di pletismografia o termistori oronasali di durata ≥10 sec con riduzione della saturazione almeno ≥4% dalla linea di base SpO2% prima dell’evento. L’indice di apnea-ipopnea (AHI) è definito come il numero di apnee e ipopnee per ora di sonno, confermato dall’elettroencefalogramma (EEG). Tutte le misure antropometriche essenziali come la circonferenza del collo e l’indice di massa corporea sono state tabulate. La valutazione clinica delle vie aeree superiori è stata fatta per qualsiasi anomalia che potrebbe contribuire al restringimento delle vie aeree, come un setto nasale deviato o una piccola via aerea orofaringea e le dimensioni delle tonsille, e la posizione della lingua/palatale è stata considerata. La posizione della lingua di Friedman si basa sulla visualizzazione delle strutture nella bocca con la bocca ampiamente aperta senza protrusione della lingua. Il grado I del palato permette all’osservatore di visualizzare l’intera ugola e le tonsille. Il grado II del palato permette la visualizzazione dell’ugola ma non delle tonsille. Il grado III del palato permette la visualizzazione del palato molle ma non dell’ugola. Il grado IV del palato permette la visualizzazione del palato duro. Tutti i pazienti sono stati poi classificati sulla base del sistema di stadiazione di Friedman che comprende le dimensioni delle tonsille, la posizione della lingua di Friedman e il BMI dei pazienti. In tutti i pazienti è stata fatta una videoendoscopia con la manovra di Muller e il sito di ostruzione è stato documentato. La videoendoscopia è stata fatta usando un laringoscopio a fibre ottiche, e ai pazienti è stato spiegato di inspirare forzatamente contro bocca e naso chiusi, e il collasso delle vie aeree superiori è stato documentato a livello retropalatale, retrolinguale e ipofaringeo. Il gruppo di studio di cinquanta è stato poi diviso in gruppi chirurgici e non chirurgici. Ventidue pazienti su cinquanta sono stati selezionati per l’uvulopalatofaringoplastica. La selezione del gruppo chirurgico è stata fatta principalmente sulla base di parametri clinici come la circonferenza del collo, il BMI e lo stadio Friedman del paziente, e il sito e/o il livello di ostruzione del paziente. I pazienti con stadio di Friedman I e II insieme a un’ostruzione unilaterale per lo più a livello retropalatale e con una minore circonferenza del collo sono stati selezionati per la chirurgia.

3. Risultati

Il gruppo di studio comprende un totale di cinquanta pazienti di età media anni con 56% maschi e 44% femmine Tabella 1. I disturbi più comuni dei nostri pazienti erano il russare visto nell’84% e l’eccessiva sonnolenza diurna vista nel 90% (Figura 1). Tutti i pazienti sono stati valutati accuratamente e sono stati considerati la circonferenza del collo e l’indice di massa corporea (BMI). La circonferenza del collo varia da 24 cm a 42 cm con una media di 36,6 cm, e il BMI varia da 27 kg/m2 a 40 kg/m2 con una media di 34,7 kg/m2. L’AHI medio di tutti i pazienti era di 53/h che varia da 22 a 81/h. Nel nostro gruppo di studio tutti i cinquanta pazienti sono stati raggruppati sulla base della posizione della lingua di Friedman come I, II, III e IV con 0%, 28%, 46% e 26%, rispettivamente. Sulla base delle dimensioni delle tonsille dei pazienti, si è visto che il 30% dei pazienti aveva un grado 2 e il 26% e il 24% dei pazienti aveva un allargamento tonsillare di grado 1 e 3, rispettivamente, e il grado 0 è stato visto nel 12% e il grado 4 nell’8% dei pazienti. Raggruppando queste caratteristiche, tutti i pazienti sono stati classificati sul sistema di stadiazione Friedman come stadio I, II e III. Lo stadio I di Friedman costituisce il 12%, lo stadio II il 32% e lo stadio III il 56% dei pazienti. Per determinare il sito esatto dell’ostruzione nei pazienti del gruppo di studio, è stata fatta una videoendoscopia con la manovra di Mueller (Figura 3). Nel 36% dei pazienti è stata vista solo un’ostruzione retropalatale e nel 16% solo ipofaringea. Il resto dei pazienti ha un’ostruzione multilivello con il 26% con ostruzione ipofaringea e retrolinguale e il 12% con ipofaringea e retropalatale. Il 6% dei pazienti aveva retropalatale e retrolinguale; retropalatale, retrolinguale e nasale nel 2%; e retropalatale, nasale nel 2% dei pazienti come mostrato nella Tabella 2 e nella Figura 2. Il grado di collasso delle vie aeree superiori è stato classificato come 1+ collasso minimo, 2+ collasso del 50%, 3+ collasso del 75% e 4+ obliterazione delle vie aeree. Il gruppo di studio di cinquanta pazienti è stato poi diviso in gruppi chirurgici e non chirurgici. Il gruppo chirurgico selezionato era interamente basato su parametri clinici come la circonferenza del collo, il BMI, il grado delle tonsille, la posizione della lingua e il livello di collasso delle vie aeree superiori. C’era una differenza significativa (valore P < 0,001) di questi parametri tra i gruppi di pazienti chirurgici e non chirurgici, come mostrato nella tabella 3. Sulla base dei criteri di grado delle tonsille, il gruppo chirurgico è stato selezionato con un grado di tonsilla più elevato (il 54,5% aveva il grado 3 e il 27,3% il grado 2); i pazienti con grado di tonsilla inferiore sono stati tenuti nel gruppo non chirurgico (grado 1 nel 46,4% e grado 2 nel 32,1%) come mostrato nella tabella 4. Questo è stato visto essere statisticamente significativo con un valore P di <0,001. Sulla base della posizione della lingua di Friedman, i pazienti con una FTP più bassa sono stati selezionati per il gruppo chirurgico (grado 2, 54,5% e grado 3, 45,5%) rispetto al gruppo non chirurgico dove i pazienti con una FTP più alta sono stati tenuti come grado 3 (56,6%) e grado 4 (46,4%). Questa differenza era statisticamente significativa con un valore P di <0,001 come mostrato nella tabella 5. Tra il gruppo chirurgico di 22 pazienti, il 77,3% dei pazienti aveva solo l’ostruzione retropalatale, e nel 13,6% dei pazienti è stata vista l’ostruzione retropalatale e retrolinguale; l’ostruzione retropalatale, retrolinguale e nasale è stata vista nel 4,5%; e retropalatale e nasale nel 4,5% dei pazienti come mostrato nelle Tabelle 6 e 7. Questo gruppo di pazienti è stato selezionato per l’UPPP e il risultato dell’intervento, definito dalla riduzione del 50% dell’AHI preoperatorio con AHI postoperatorio < 20/h, è stato del 95,2%. Un cambiamento significativo nei principali sintomi di presentazione è stato documentato sei mesi dopo l’intervento, come mostrato nella tabella 9. Il cambiamento postoperatorio dell’AHI fatto dopo l’intervallo di 6 mesi è stato visto essere statisticamente significativo con valore P < 0,00 come mostrato nella tabella 8 e nella figura 4.

Figura 1

Distribuzione dei disturbi presentati.

Figura 2

Sito di ostruzione visto da videoendoscopia con manovra di Muller.

Figura 3

Confronto del gruppo di pazienti chirurgici e non chirurgici sulla base dello stadio di Friedman.

Figura 4

AHI preoperatorio e postoperatorio del gruppo chirurgico.

4. Discussione

L’invulopalatofaringoplastica è la procedura chirurgica più comunemente eseguita per la gestione dell’OSAS, ma il tasso di successo e il ruolo dell’UPPP nella gestione dell’OSA rimangono poco chiari perché la maggior parte degli studi è limitata da piccole dimensioni del campione, mancanza di consenso su una chiara definizione di successo chirurgico e incapacità di confrontare l’UPPP in modo cieco con la CPAP. L’obiettivo principale di questo studio è stato quello di ridefinire i parametri clinici ideali per identificare i pazienti con un’alta probabilità di successo della UPPP e separarli da quelli con un’alta probabilità di fallimento, guidando così la selezione dei pazienti e migliorando il risultato. Tradizionalmente, un esito positivo dell’UPPP è stato definito come il raggiungimento di una riduzione dell’AHI di almeno il 50% e/o un AHI residuo di 20 o meno. Il formato dello studio che analizza i parametri clinici come la circonferenza del collo, il livello/sito dell’ostruzione oltre al BMI, il grado delle tonsille e la posizione palatale di Friedman hanno aumentato i criteri guida per migliorare il risultato di successo della UPPP nella gestione dell’OSAS. Gli stadi I e II di Friedman sono stati considerati per la chirurgia, mentre lo stadio III è stato confrontato come gruppo non chirurgico. Lo stadio di Friedman è stato anche visto essere significativamente correlato alla gravità dell’AHI del paziente, quindi i pazienti nel gruppo chirurgico avevano una minore gravità della malattia sulla base dell’AHI rispetto al gruppo non chirurgico. Le dimensioni del collo e il BMI dei pazienti nel gruppo chirurgico sono stati visti essere significativamente inferiori rispetto al gruppo non chirurgico. Sulla base del sito di ostruzione visto con la videoendoscopia con la manovra di Mueller, i pazienti con ostruzione retropalatale e retrolinguale sono stati considerati solo per la chirurgia e tutti i pazienti con ostruzione ipofaringea e multilivello sono stati esclusi per aumentare i tassi di risultato chirurgico. Quindi la videoendoscopia è uno strumento diagnostico complementare che può essere facilmente eseguito, soprattutto per i chirurghi che hanno bisogno di sapere dove e come avviene l’ostruzione. L’esito positivo dell’intervento chirurgico, definito dalla riduzione del 50% dell’AHI preoperatorio con AHI postoperatorio < 20/h, è stato visto al 95,2% come mostrato nella Figura 4. In quasi tutti gli studi precedenti fatti per l’UPPP, è stato raggiunto quasi l’80% di successo del trattamento perché in tutti questi studi il livello/sito dell’ostruzione è stato trascurato. Poiché la maggior parte dei pazienti ha un’ostruzione multilivello con l’ipofaringe come uno dei componenti, l’UPPP che corregge solo l’ostruzione retropalatale e retrolinguale non è un trattamento sufficiente. Questo migliore obiettivo di successo del trattamento con UPPP è possibile solo attraverso una corretta selezione dei pazienti in base alle dimensioni del collo e al sito di ostruzione, oltre al sistema di stadiazione di Friedman. Inoltre, non vi era alcuna anomalia craniofacciale nel nostro gruppo selezionato, l’ostruzione ipofaringea non è stata considerata, e la dimensione del campione, una volta stratificato, era relativamente piccola. Uno dei punti di forza del nostro studio è la valutazione dei cambiamenti sintomatologici pre-UPPP e post-UPPP nei sintomi principali misurati da questionari di lavoro che possono rafforzare l’interpretazione dei risultati chirurgici. Sono stati notati cambiamenti significativi nei sintomi principali dopo l’intervento chirurgico. Anche se le percentuali di successo sono leggermente superiori a quelle pubblicate da Friedman e colleghi, la risposta osservata con questo sistema di stadiazione anatomica suggerisce che questo è un metodo efficace per stratificare i pazienti con OSA chirurgica per un possibile successo della chirurgia UPPP.

5. Conclusione

Questo studio ridefinisce i parametri di valutazione clinica dei pazienti OSAS per un esito positivo della UPPP. L’UPPP è un’opzione migliore per la gestione della sindrome da apnea ostruttiva del sonno in pazienti adeguatamente selezionati sulla base dello stadio Friedman e del sito di ostruzione rilevato dalla videoendoscopia con la manovra di Muller. Tutti i casi di ostruzione a livello palatale possono essere affrontati dalla UPPP con una percentuale di successo soddisfacente.