PMC

2. Case report

Presentiamo 4 casi di infezione da SARS-CoV-2, ricoverati dal 1 aprile 2020 al 15 maggio 2020, che hanno associato la sincope da minzione durante il decorso della malattia. I dettagli riguardanti le caratteristiche demografiche dei 4 pazienti, le loro comorbidità e le loro principali caratteristiche cliniche sono mostrati nella Tabella 1.

Tabella 1

Caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti.

Il primo caso è il caso di un maschio caucasico di 67 anni, noto con ipertensione essenziale, incidente cerebrovascolare all’età di 60 anni, diabete mellito di tipo 2 in trattamento con agenti antiiperglicemici orali, ricoverato per tosse, dolore toracico retrosternale, e in trattamento per l’infezione SARS-CoV-2 confermata dal test RT-PCR dai tamponi nasali e faringei. Il paziente era in contatto diretto con suo figlio, al quale è stata diagnosticata anche la COVID-19 ed è stato ricoverato in ospedale 10 giorni prima del ricovero del padre. Al momento del ricovero all’esame fisico sono stati notati i seguenti cambiamenti: saturazione periferica di ossigeno del 94%, esame polmonare senza crepitii all’auscultazione, frequenza cardiaca di 76 battiti al minuto, pressione sanguigna 135 su 94 mm Hg, deficit motorio destro prevalentemente all’arto superiore. La radiografia del torace ha confermato la presenza di diverse opacità polmonari basali destre. Gli studi di laboratorio più importanti sono presentati nella tabella 3.3. Il trattamento è stato iniziato con azitromicina 500 mg nel primo giorno, e poi 250 mg/giorno per 4 giorni, associato a idrossiclorochina, 200 mg q12h per 5 giorni, lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 compresse q12h per 10 giorni, insulina glargine 8 unità alla stessa ora ogni giorno alle 22:00 (come sostituzione degli agenti antiiperglicemici orali), e terapia cronica con agenti bloccanti beta-adrenergici – nebivololo 5 mg ogni giorno. L’ottavo giorno di ricovero, dopo la minzione mattutina, il paziente ha presentato una sospensione temporanea della coscienza, che si è ripetuta dopo essersi sollevato in posizione ortostatica. La sincope era associata a un mal di testa intenso e persistente. La pressione sanguigna post-sincope o i livelli sierici di glucosio nel sangue non hanno spiegato l’episodio sincopale. Poiché il paziente ha subito una lesione cerebrale traumatica acuta, una tomografia computerizzata cranica (CT) e una risonanza magnetica cranica a sequenza rapida (MRI) sono state eseguite e non hanno rivelato cambiamenti patologici. È stata eseguita anche una puntura lombare. L’esame del liquido cerebrospinale era citologicamente e biochimicamente nella norma. Mannitolo, soluzione Ringers e vitamine del gruppo B sono stati inclusi nel suo trattamento. Il paziente è stato infine dimesso il 17° giorno di ricovero quando è stata raggiunta la clearance virale (test RT-PCR ripetuto negativo per SARS-CoV-2 a 24 ore).

Tabella 3

Studi di laboratorio.

Il secondo caso è il caso di una donna caucasica di 65 anni, nota con diabete mellito di tipo 2 in trattamento con insulina, pressione alta essenziale, blocco atrioventricolare di terzo grado, pacemaker cardiaco, che è stata ricoverata 3 giorni dopo l’inizio della febbre a 38°C, tosse irritativa, astenia e perdita di appetito. Al paziente è stata confermata l’infezione da SARS-CoV-2 mediante test RT-PCR. Al momento del ricovero all’esame fisico sono stati notati i seguenti cambiamenti: obesità di classe II con un BMI di 39,2 kg/m2, murmure vescicolare diffuso diminuito a causa di un aumento del diametro toracico anteroposteriore, crepitii basilari bilaterali all’auscultazione, saturazione periferica di ossigeno 93%, suoni cardiaci ritmici, frequenza cardiaca di 80 battiti al minuto, pressione sanguigna 140 su 70 mm Hg, epatomegalia, minzione fisiologica e senza cambiamenti neurosensoriali. Il 6° giorno di ricovero, a causa dell’aumento delle aree di crepitii polmonari e nel contesto di una saturazione periferica di ossigeno dell’83%, una tomografia computerizzata (TC) polmonare ha rivelato un punteggio di gravità di 20 su 25 (la TC ha rivelato i seguenti cambiamenti patologici: aree multiple di condensazione in aspetto di vetro opaco disseminate bilateralmente, sia perifericamente che centralmente, di diversa intensità, la più densa avendo un alone di vetro opaco, e quelle del segmento anteriore del lobo superiore del polmone sinistro avendo una tendenza a confluire, associando anche broncogramma ad aria fine. Le lesioni hanno coinvolto >75% del lobo superiore destro, tra il 50% e il 75% del lobo medio destro, >75% del lobo inferiore destro, tra il 50% e il 75% del lobo superiore sinistro, e tra il 5% e il 25% del lobo inferiore sinistro). I dati degli studi di laboratorio eseguiti sono presentati nella tabella 3.3. Il decorso della malattia è stato favorevole sotto maschera di ossigeno ad alto flusso (10 l/minuto), idrossiclorochina 200 mg q12 h per 5 giorni, lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 compresse q12h per 10 giorni, dalteparina sodica 5000 UI in 0.2 ml soluzione 2 siringhe monodose/giorno per somministrazione sottocutanea per 20 giorni (tutto il periodo di ricovero), salbutamolo solfato 100 CFC-FREE inalatore – 100 μg/dose- 2 inalazioni q12h, codeina fosfato 15 mg 3 volte al giorno, desametasone 8 mg 2 volte al giorno per 5 giorni, pantoprazolo 40 mg/giorno per 5 giorni, paracetamolo 1 g al bisogno e insulina. L’11° giorno di ricovero il paziente, senza aver bisogno della maschera d’ossigeno, ha presentato una sospensione temporanea della coscienza per alcuni secondi, dopo la prima minzione, avvenuta alle 5 del mattino. I valori della pressione sanguigna sistolica erano di 95 mm Hg, la glicemia 191 mg/dl, è stata eseguita anche una tomografia computerizzata (TC) cranica e sono state escluse lesioni cerebrali acute (edema cerebrale, emorragia intracerebrale o tumori). Sono stati somministrati 500 ml di soluzione di Ringer. Il paziente è stato dimesso il 20° giorno di ricovero quando è stata raggiunta la clearance virale, confermata con 2 test RT-PCR negativi per la SARS-CoV-2.

Il 3° caso è quello di un maschio caucasico di 61 anni, ricoverato 3 giorni dopo la comparsa di disfagia e tosse irritativa. Il paziente è stato confermato con COVID-19 mediante test RT-PCR da tamponi nasali e faringei. All’esame fisico, al momento del ricovero, sono stati notati i seguenti cambiamenti: IMC di 28,1 kg/m2, crepitii polmonari bilaterali all’auscultazione, saturazione periferica di ossigeno del 93% (respirando aria ambiente), frequenza cardiaca di 94 battiti al minuto e pressione sanguigna 135 su 85 mm Hg. Gli esami di laboratorio più rilevanti sono presentati nella tabella 3.3. Durante la terza notte di ricovero, dopo mezzanotte, il paziente si è svegliato per una minzione urgente. Quando è tornato a letto ha presentato una sospensione temporanea della coscienza. Dopo essersi alzato, ha ripetuto la sincope e ha subito una lesione cerebrale traumatica acuta dopo la caduta. Il paziente è stato successivamente sostenuto per mantenere la posizione ortostatica dal personale medico. Una tomografia computerizzata cranica (CT) e una risonanza magnetica cranica a sequenza rapida (MRI) sono state eseguite e non hanno rivelato cambiamenti patologici. Durante il periodo di ricovero il paziente ha ricevuto un trattamento con soluzioni Ringers, insulina, idrossiclorochina 200 mg q12h per 5 giorni, lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 compresse q12h per 10 giorni ed enoxaparina 60 mg in 0,6 ml, 2 siringhe monodose al giorno per somministrazione sottocutanea. Il paziente è stato dimesso il giorno 15 dopo 2 test negativi per la SARS-CoV-2 e dopo essere stato indirizzato all’ambulatorio di diabetologia.

Il quarto caso è quello di una donna caucasica di 48 anni che è stata ricoverata 2 giorni dopo la comparsa di anosmia e ageusia. Alla paziente è stata confermata l’infezione da SARS-CoV-2 mediante RT-PCR da tamponi nasali. L’esame fisico era con tutti i risultati normali al momento del ricovero, saturazione periferica di ossigeno 99%, frequenza cardiaca di 80 battiti al minuto e pressione sanguigna 110 su 70 mm Hg. Gli studi di laboratorio più importanti sono presentati nella tabella 3.3. Il giorno successivo di ricovero, dopo la prima minzione mattutina, il paziente è tornato in reparto presentando cefalee intense, dolori addominali diffusi e nausea, che precedono la sospensione temporanea (breve durata – secondi) della coscienza. I valori della pressione sanguigna sistolica post-sincopale erano di 80 mm Hg, essendo stati infusi 500 ml di soluzione salina. È stata eseguita una tomografia computerizzata (CT) cranica e sono state escluse lesioni cerebrali acute (edema cerebrale, emorragia intracerebrale o tumori). Durante il periodo di ricovero il paziente ha ricevuto un trattamento con idrossiclorochina 200 mg q12h per 5 giorni, lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2 compresse q12h per 10 giorni ed enoxaparina 40 mg in 0,4 ml, 2 siringhe monodose/giorno per somministrazione sottocutanea. Il paziente è stato dimesso il 14° giorno di ricovero dopo 2 test negativi per la SARS-CoV-2.

Il primo paziente era in trattamento con agenti bloccanti beta-adrenergici, che possono essere un fattore favorevole per una sincope. Gli altri 3 pazienti non erano in trattamento con farmaci ipotensivi o antiaritmici, diuretici o farmaci per la depressione (i dettagli sono riportati nella tabella Table2).2). Due pazienti hanno ripetuto la sincope da minzione nei 2 minuti successivi e hanno subito una lesione cerebrale traumatica acuta. Tra i segni di avvertimento erano mal di testa (in 2 casi), dolore addominale e nausea (in 1 caso) – i dettagli sono riportati nella tabella Table2.2. I primi 2 casi hanno presentato la sincope da minzione nella seconda settimana di ricovero e gli altri 2 il primo giorno dopo il ricovero in ospedale.

Tabella 2

Favorevoli fattori e segni di avvertimento.

I dati di laboratorio hanno rivelato iperferritinemia (in 3 casi) ed elevata concentrazione di zucchero nel sangue. Gli studi di laboratorio più importanti sono presentati nella tabella 33.

L’indagine cardiologica di tutti e 4 i pazienti mediante un elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG), ha escluso qualsiasi possibile disturbo parossistico del ritmo cardiaco. Il monitoraggio della pressione sanguigna post-sincope non ha evidenziato ipotensione in nessuno dei pazienti. Inoltre, è stata eseguita un’ecocardiografia transtoracica, che non ha rivelato cambiamenti patologici.

Abbiamo escluso altre cause di sincope come l’insufficienza surrenale dopo l’uso di corticosteroidi, i disturbi del ritmo cardiaco (bradicardia, blocco atrioventricolare, tachicardia parossistica e fibrillazione atriale parossistica), la compromissione neurologica (ictus, malattia di Parkinson), la disidratazione, i farmaci vasoattivi, i tumori maligni, l’ipertensione polmonare e la tosse.