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Discussione

I risultati suggeriscono che il goniometro digitale Halo è il dispositivo più utilizzabile per scopi clinici e di ricerca, poiché una differenza di più di 6° tra le misurazioni può essere considerata significativa. Tutti i dispositivi hanno dimostrato un’elevata affidabilità inter e intra-rater, suggerendo che se un singolo dispositivo viene scelto per l’uso, le misurazioni tra gli utenti e dallo stesso utente possono essere confrontate, a condizione che venga considerata la differenza minima significativa dimostrata.

I calcoli dell’ICC per l’affidabilità sia inter-rater che intra-rater erano molto alti per tutte le tecniche di misurazione. Questa non è un’analisi clinicamente applicabile e crediamo che, a causa della vasta gamma di misurazioni, l’analisi statistica è influenzata per dare risultati elevati per tutti, indipendentemente dalla mancanza di accordo tra i risultati, e questo è stato anche descritto in uno studio precedente sulla misurazione dell’angolo del ginocchio (Miner et al., 2003). Per esempio, in VE c’era una gamma di misurazioni di 15-20 gradi in 1 su 6 angoli presi, eppure l’ICC era di 0,991 per l’affidabilità inter-rater.

Peters et al. (Peters et al., 2011) hanno studiato la stima visiva, la goniometria manuale (goniometro a braccio corto nel nostro studio) e la goniometria radiografica. Hanno valutato la significatività delle differenze di misurazione in piena estensione e in piena flessione tra i metodi, piuttosto che la precisione di ciascun metodo. Hanno anche valutato l’ICC per ogni metodo, trovando che tutti erano ≥0,80, tranne l’affidabilità tra gli operatori per la valutazione dell’estensione con la goniometria della mano. Hanno anche trovato che il confronto tra i metodi ha dato valori ICC bassi (estensione 0,45, flessione 0,52), suggerendo, come previsto, che i diversi metodi di valutazione non dovrebbero essere scambiati tra loro.

I nostri risultati prevedevano che la VE sarebbe stata la tecnica di misurazione meno accurata e questo si è dimostrato il caso. Se un singolo chirurgo vede un paziente ad ogni appuntamento, può essere in grado di valutare senza misurazioni se l’ampiezza sta migliorando o diminuendo, ma la stima visiva degli angoli non sembra efficace per la documentazione o quando altri membri del personale sono coinvolti nella cura.

Il goniometro standard, corto, è risultato essere inaccurato quanto la stima visiva, e dovrebbe quindi essere abbandonato per la misurazione degli angoli del ginocchio.

Lenssen et al. (Miner et al., 2003) hanno valutato l’uso di un goniometro a braccio lungo dopo la TKA in ospedale, descrivendo diversi limiti di accordo per la misurazione della flessione rispetto all’estensione (8,2° vs 17,6° rispettivamente). Si tratta di una grande varianza nella differenza minima significativa, e quando viene eseguita per i nostri dati la varianza è molto più bassa (7,5° vs 10,1°). Questo lavoro è diverso dal nostro per quanto riguarda i soggetti utilizzati, in quanto abbiamo usato individui normali e ci si aspetterebbe quindi un grado di flessione molto maggiore, ma l’errore generato è più simile per la flessione. È probabilmente più utile quando si esegue la ricerca/valutazione della progressione clinica avere un unico errore per il dispositivo in uso, e poiché abbiamo valutato una vasta gamma di angoli diversi, riteniamo che i nostri risultati siano validi. È stata utilizzata anche la flessione passiva e quindi la forza applicata dall’esaminatore può essere diversa, mentre i nostri dati per la flessione e l’estensione complete erano attivi e controllati dal soggetto, e quindi dovrebbero essere più affidabili. L’uso di pazienti ortopedici post-operatori quando si considera l’accuratezza può anche portare a un errore in quanto sono a rischio di affaticamento nel mantenere una posizione di flessione.

L’avvento degli smartphone ha portato a una serie di pubblicazioni sul loro uso come goniometri; il loro vantaggio è che la maggior parte degli utenti avrà facile accesso a un dispositivo. Alcune pubblicazioni commentano solo l’ICC (Lenssen et al., 2007). Ockendon (Cleffken et al., 2007), tuttavia, ha riportato un confronto tra un goniometro per smartphone e il goniometro Lafayette (che è paragonabile al nostro goniometro a braccio lungo), utilizzando un intervallo di confidenza del 95% e riportando un’accuratezza dell’app per smartphone di 4,6° e del goniometro Lafayette di 9,6°. I risultati qui per l’app per smartphone dimostrano una maggiore accuratezza rispetto ai nostri risultati. Tuttavia, hanno misurato solo gli angoli tra 5 e 45 gradi, il che può influenzare l’accuratezza complessiva.

Un recente studio (Pereira et al., 2017) che confronta la stima visiva, un goniometro a braccio lungo e una app per smartphone non ha dimostrato alcuna differenza significativa tra l’esperienza dell’utente, e ha commentato che c’era un alto livello di coerenza per tutti i metodi con ICC = 0,94. Un’alta correlazione di affidabilità è stata riportata anche utilizzando applicazioni per smartphone che utilizzano fotografie ripetute con successiva misurazione dell’angolo (Ferriero et al., 2013), ma questo processo non è rapido per l’uso in ogni paziente visto in una clinica.

Un limite significativo delle app per smartphone è il rapido sviluppo e cambiamento sia dell’hardware che del software. Entrambi gli studi di cui sopra hanno utilizzato diversi modelli di Apple iPhone (3GS e 5), e il nostro studio ha utilizzato iPhone 7 Plus. Il cambiamento del software e dell’hardware porta a un errore intrinseco. L’uso di qualsiasi altra marca di hardware o software può anche portare a ulteriori errori. Nella nostra esperienza di utilizzo nel nostro studio, lo smartphone era soggettivamente relativamente difficile da allineare all’asse corretto, e richiedeva un posizionamento diretto sulla gamba del soggetto. Se si utilizza uno smartphone nella pratica clinica, c’è un potenziale rischio di infezione coinvolto con questo, a meno che non sia adeguatamente coperto. L’acquisto di uno smartphone solo per l’uso come goniometro è anche relativamente costoso, e questo sarebbe necessario per tentare di negare l’errore di hardware e software diversi. Data la superiorità in termini di affidabilità, disponibilità e costo di un goniometro a braccio lungo rispetto all’applicazione per smartphone testata, non abbiamo potuto sostenere l’uso di un’applicazione per smartphone.

Il goniometro digitale Halo è risultato avere la più piccola differenza minima significativa di 6°. Questo suggerirebbe che, ai fini della ricerca e del monitoraggio, è lo strumento più affidabile per la misurazione dell’angolo del ginocchio. La curva di apprendimento per l’uso è stata molto breve e, grazie alla proiezione laser, non ha richiesto alcun contatto diretto con il paziente, il che è un vantaggio per il rischio di infezione, soprattutto se c’è il desiderio di misurare il range di movimento intra-operatorio. La misurazione potrebbe anche essere eseguita con una sola mano, lasciando l’altra mano dell’utente libera di sostenere il paziente, o di palpare il punto di riferimento appropriato, se necessario. Bisogna chiarire che il produttore di questo dispositivo dichiara un’accuratezza di 1° per le misure angolari, noi dimostriamo che per le misure del ginocchio, c’è una differenza di 6° tra due angoli misurati per essere sicuri di un angolo significativamente diverso.

Sentiamo che questo è uno degli studi più approfonditi e clinicamente applicabili sulla goniometria del ginocchio. Ci sono pochi studi clinici sulla goniometria del ginocchio che hanno utilizzato chirurgo, tirocinante chirurgico e fisioterapista per le misurazioni, ed è stato precedentemente commentato che l’ideale sarebbe includere tutti i tipi di personale (Pereira et al., 2017; Miner et al., 2003). Utilizzando il personale di tutti i gradi che valuta i pazienti in clinica e nel post-operatorio, i nostri dati sono più robusti. I nostri dati sono anche di volume maggiore rispetto agli studi precedenti (Ferriero et al., 2013; Jones et al., 2014; Cleffken et al., 2007; Lenssen et al., 2007; Peters et al., 2011).

Un potenziale limite del nostro studio è che non abbiamo fatto confronti tra livelli di esperienza simili, per esempio, tra due fisioterapisti. Questo non è stato fatto per due motivi. In primo luogo, i dati pubblicati in precedenza suggeriscono che non ci sono differenze significative nelle misurazioni effettuate da gruppi di personale simili (Pereira et al., 2017). In secondo luogo, prima della raccolta di questi dati, abbiamo eseguito uno studio pilota, utilizzando due specializzandi, due fisioterapisti e due studenti di medicina, dove non c’era alcuna differenza significativa tra le misurazioni prese in nessun gruppo. Si è quindi ritenuto che un numero ridotto di utenti, che abbracciasse tutti i tipi di personale e raccogliesse un maggior numero di punti di dati sarebbe stato più vantaggioso. Un’ulteriore limitazione è la mancanza di confronto con un “gold-standard” o l’uso di analisi radiografiche e quindi non si può dare un’accuratezza assoluta di ogni dispositivo, sebbene le imprecisioni siano presenti anche nell’uso delle radiografie, e l’esposizione dei soggetti alle radiazioni allo scopo di valutare i dispositivi goniometrici è stata ritenuta eccessiva. Potrebbe anche essere utile avere un intervallo di tempo maggiore tra le misurazioni, o eseguire la stessa raccolta di dati in un giorno diverso, ma questo non era logisticamente possibile.