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La tosse è un comune sintomo di presentazione dei bambini incontrati nelle cure primarie. Di solito deriva da infezioni virali intercorrenti ed è di breve durata. Quando la tosse è associata ad altri sintomi o segni respiratori, come febbre e tachipnea, in un bambino generalmente malato, si sospetta una polmonite.

Pediatri, medici respiratori pediatrici e specialisti in malattie infettive sono spesso invitati a valutare i pazienti che si ritiene abbiano una diagnosi di polmonite ricorrente. La polmonite ricorrente è definita come ≥2 episodi in un anno o ≥3 episodi in assoluto, con una compensazione radiografica delle densità tra gli episodi (1). La difficoltà iniziale per il consulente è spesso determinare la base su cui è stata fatta la diagnosi di polmonite. Se non c’era evidenza all’auscultazione di suoni respiratori bronchiali o crepitii/crepitazioni focali, e specialmente quando le radiografie del torace non sono state sempre eseguite per valutare l’evidenza della malattia/consolidamento dello spazio aereo, il termine “infezione respiratoria inferiore acuta o ricorrente” descrive meglio la situazione (2). In alcuni casi, il rinvio è innescato dai rapporti dei radiologi di “polmonite”, mentre in altri, il genitore richiede un rinvio a causa della preoccupazione per le ripetute “diagnosi di polmonite” che richiedono cicli multipli di antibiotici. Quest’ultima situazione può essere accompagnata dalla produzione da parte del genitore di una lista computerizzata dei farmaci del loro bambino fornita dal farmacista.

Il tipico paziente indirizzato è un bambino in età prescolare/scolare (da due a otto anni di età) con una storia di sintomi respiratori ricorrenti (non cronici) associati a febbre, in cui i risultati clinici e/o radiologici hanno suggerito ripetuti episodi di ‘polmonite’. Non è raro che una diagnosi di “polmonite” sia stata fatta su basi puramente cliniche (una sfida in un bambino piccolo) senza che sia stata eseguita una radiografia del torace. Di solito sono stati prescritti cicli multipli di antibiotici. Un’anamnesi più mirata può rivelare che gli episodi iniziano con corizza seguita da tosse, quest’ultima persistente fino a due o quattro settimane. Le caratteristiche associate includono febbre fino a 39°C-40°C, mancanza di energia e perdita di appetito. Le radiografie del torace, quando vengono eseguite, rivelano spesso una “polmonite” e di solito vengono prescritti antibiotici. Questi episodi possono ripetersi frequentemente, soprattutto in inverno, e, quando sono vicini l’uno all’altro, lasciano ai genitori l’impressione che il loro bambino sia sempre malato. Questo modello di malattia è particolarmente noto nei bambini che frequentano le scuole materne, gli asili e altri ambienti in cui l’esposizione alle infezioni virali è comune. Anche i fratelli in età scolare possono trasmettere i virus. La tosse del bambino, inizialmente secca, diventa umida e i genitori, se sollecitati, riferiranno di essere in grado di sentire la congestione quando mettono le mani sul petto del bambino, in linea con la tosse riportata da Elphick et al (3). Il rantolo classico può essere sentito o meno. Occasionalmente si notano caratteristiche atopiche nel bambino e/o nella famiglia. Tra le esacerbazioni, in particolare in estate, il bambino è solitamente asintomatico. La tosse umida e la congestione toracica possono essere evidenti al consulente quando il bambino viene esaminato durante un’esacerbazione. In questi momenti, le radiografie del torace di solito dimostrano secrezioni trattenute, ispessimento delle pareti bronchiali e, occasionalmente, atelettasia (spesso coinvolgendo il lobo medio destro). Il consolidamento lobare che riflette la malattia dello spazio aereo è raramente osservato quando le radiografie sono esaminate da un radiologo pediatrico esperto. Una diagnosi di asma può essere stata considerata in alcuni casi, ma esclusa quando il bambino non ha risposto ai broncodilatatori inalati e/o ai corticosteroidi inalati, solitamente somministrati con inalatori dosatori. In questa situazione, queste osservazioni non devono essere interpretate come un’esclusione dell’asma. Oltre agli antibiotici, la lista dei farmaci fornita dal farmacista spesso include broncodilatatori inalatori, corticosteroidi e altri farmaci per l’asma. Un indizio importante per la diagnosi clinica può sorgere se il genitore riferisce un miglioramento significativo dei sintomi del bambino quando viene trattato con broncodilatatori somministrati tramite nebulizzazione umida e/o steroidi sistemici, solitamente associati a una visita al dipartimento di emergenza.

È dimostrato che la causa più comune di “polmonite ricorrente” e “bronchite ricorrente” nei bambini è l’asma sottovalutata (4), e l’asma ipersecretiva, in cui la produzione di secrezioni bronchiali in eccesso è particolarmente importante, può giocare un ruolo importante (5). Questo è supportato dall’esperienza clinica dell’autore. Le opacità radiografiche, interpretate erroneamente come “polmonite”, derivano da queste secrezioni. La difficoltà di diagnosticare radiograficamente la polmonite e la sovradiagnosi della polmonite sono state ben descritte (6,7).

Che la vera polmonite ricorrente possa verificarsi in pazienti con un disturbo sottostante, come l’aspirazione polmonare, difetti cardiaci congeniti, disturbi neuromuscolari, immunodeficienza, ecc, non è in discussione. La questione è se i bambini altrimenti sani sono soggetti a polmonite ricorrente o anche se la polmonite ricorrente è una complicazione dell’asma. In un’indagine retrospettiva di 10 anni su quasi 3000 bambini ricoverati in ospedale con polmonite, solo l’8% ha soddisfatto i criteri per la polmonite ricorrente (8). Una malattia di base per spiegare le recidive è stata identificata nel 92%. Diciotto pazienti non avevano una diagnosi eziologica di base, ma non erano stati eseguiti test dettagliati. Nei casi in cui l’eziologia di base è stata scoperta dopo la diagnosi di polmonite, l’asma era la più comune.

Similmente, nei pazienti visti in un ambiente ambulatoriale per un periodo di cinque anni, 70 di 2264 bambini (3%) che frequentavano una clinica pediatrica del torace in India hanno soddisfatto i criteri per la polmonite ricorrente (9). Una causa sottostante è stata notata in 59 e nessuna causa in 11, ma tutti questi bambini avevano bronchiectasie. Da notare che l’asma è stata identificata come la causa sottostante in 10 dei 59 pazienti.

La nozione che l’asma nei bambini può essere complicata dalla polmonite ricorrente ha una lunga storia e contribuisce alla confusione quando si valutano questi bambini. Questo è particolarmente vero quando il RML è coinvolto. Il RML è soggetto ad atelettasia a causa dell’anatomia del bronco e della mancanza di ventilazione collaterale con altri lobi. L’eccesso di produzione di muco nell’asma ipersecretiva può portare all’atelettasia della RML. È ben riconosciuto che la causa più comune della cosiddetta “sindrome del lobo medio destro” è l’asma. La confusione che circonda questo problema risale agli anni ’50 e ’60 (10,11). Kjellman (11), nel suo studio sulla relazione tra asma e polmonite ricorrente, ha notato che 14 su 125 bambini asmatici soddisfacevano i criteri per la polmonite ricorrente e, radiograficamente, il RML era sovrarappresentato ma, sfortunatamente, come ha affermato l’autore, non veniva fatta alcuna distinzione tra atelettasia e polmonite.

Probabilmente lo studio più illustrativo è stato quello di Eigen et al (4), che hanno esaminato 81 pazienti inviati alla loro clinica con una diagnosi di polmonite persistente o ricorrente. La diagnosi si basava su radiografie del torace anormali che dimostravano “densità segmentarie o subsegmentali o un aumento delle densità broncovascolari associate”. Venti degli 81 pazienti avevano una causa apparente per la loro polmonite persistente o ricorrente. Dei 61 senza eziologia evidente, 30 avevano una storia di allergia o una storia familiare di asma, 19 avevano una storia di respiro sibilante e 11 avevano respiro sibilante notato all’esame fisico. Diciannove pazienti senza eziologia sottostante sono stati sottoposti a test di funzionalità polmonare e nove avevano un’ostruzione del flusso aereo, con quattro su cinque che dimostravano una risposta al broncodilatatore. Dodici pazienti sono stati richiamati per test di funzionalità polmonare e tre avevano ostruzione delle vie aeree e risposta al broncodilatatore. I nove con funzione polmonare normale sono stati sottoposti a un test alla metacolina e otto hanno avuto risposte positive. In totale, il 92% del gruppo senza eziologia aveva prove di iperreattività delle vie aeree. Gli autori hanno concluso che il loro studio ha “identificato un gruppo di asmatici in cui l’eccessiva produzione di muco piuttosto che il broncospasmo ha causato la maggior parte dei sintomi e in cui gli infiltrati toracici ricorrenti hanno avuto origine come atelettasia da otturazione di muco piuttosto che come processi infettivi”.

L’asma ipersecretiva non si adatta completamente alla descrizione di un’entità di recente scoperta denominata “bronchite batterica persistente o protratta” (PBB) perché quest’ultima è descritta come tosse umida cronica che dura più di quattro settimane e risoluzione della tosse con trattamento antibiotico (12). Tuttavia, c’è la possibilità che alcuni pazienti con PBB abbiano un’asma ipersecretiva. Su 81 pazienti con PBB, Donnelly et al (13) hanno notato una diagnosi di asma nel 31%. L’autore ha suggerito che la PBB è spesso mal diagnosticata come asma; tuttavia, una spiegazione alternativa è che l’asma è mal diagnosticata come PBB.

Deve essere sottolineato che questo autore si riferisce a bambini con tosse umida ricorrente associata a infezioni virali del tratto respiratorio, non tosse umida cronica con o senza produzione di espettorato. In quest’ultima situazione, la bronchiectasia dovrebbe essere considerata. L’evidenza della bronchiectasia sulla radiografia del torace include infiltrati persistenti a chiazze, bronchi dilatati pieni di muco che assomigliano a dita in un guanto o bronchi dilatati pieni d’aria che assomigliano a tracce di tram. La bronchiectasia può essere confermata utilizzando la tomografia computerizzata del torace. Le cause della bronchiectasia includono la fibrosi cistica, la discinesia ciliare primaria, l’immunodeficienza, il corpo estraneo trattenuto e l’aspirazione ricorrente (5).

La confusione diagnostica tra asma e polmonite ricorrente è stata recentemente discussa da Brand et al (14). Gli autori affermano che l’asma non è una causa di fondo comune della polmonite ricorrente, ma rimane la probabilità che la diagnosi di polmonite ricorrente stessa sia discutibile. Si raccomanda che il consulente limiti le indagini a una revisione delle precedenti radiografie del torace, al test del sudore, alle immunoglobuline del siero e, per gli individui abbastanza grandi, alla spirometria. I bambini piccoli deglutiscono piuttosto che espettorare e, di conseguenza, l’espettorato è raramente disponibile per la coltura o l’esame (15).

Per i bambini con sintomi ricorrenti “simili alla polmonite” dovuti ad asma sottostante e/o asma ipersecretiva, le esacerbazioni tipicamente migliorano con la somministrazione intermittente di salbutamolo. Secondo l’esperienza dell’autore, il salbutamolo somministrato solo per nebulizzazione umida è particolarmente benefico. Raramente l’autore ha incontrato un bambino con questo fenotipo di asma che potrebbe essere gestito con successo usando inalatori dosatori, anche se possono esistere. Gli steroidi orali, come il prednisolone, possono essere richiesti per le esacerbazioni più gravi. Dopo una spiegazione e la rassicurazione che il loro bambino altrimenti sano non ha motivo di sperimentare episodi ricorrenti di polmonite (comprese le istruzioni scritte), i genitori sono istruiti a iniziare la terapia a casa all’inizio dei sintomi del bambino e continuare, generalmente per sette a 10 giorni. Non vengono prescritti antibiotici. I bambini con episodi ricorrenti e più gravi beneficiano dell’uso di steroidi giornalieri per via inalatoria, come gli altri bambini con asma (16).

Avendo avuto l’opportunità di seguire questi pazienti per molti anni, è diventato evidente che la tosse umida ricorrente alla fine diventa secca e nessuno ha sviluppato una bronchiectasia.

In 30 anni, l’autore non ha mai osservato una polmonite batterica ricorrente in un bambino altrimenti normale, eppure non passa quasi una settimana senza che un tale bambino venga sottoposto a radiografie multiple del torace e ad un’abbondanza di antibiotici. I medici dovrebbero considerare una diagnosi di asma ipersecretiva in questi bambini e fornire una terapia più appropriata ed efficace.