Discussione

La cefalea a grappolo è una cefalea autonomica trigeminale che comporta l’attivazione del riflesso trigemino-autonomico, ma la sua causa esatta è ancora dibattuta.4 I risultati dell’imaging funzionale, insieme ai cambiamenti biologici circadiani e alle alterazioni neuroendocrine che caratterizzano la cefalea a grappolo, hanno implicato l’ipotalamo, in particolare l’ipotalamo posteriore, come area chiave nell’eziologia della cefalea a grappolo.4 Sebbene la cefalea a grappolo sia un disturbo primario della cefalea, è stato riportato che si verifica secondariamente a patologie non comuni, come lesioni vascolari, sclerosi multipla e tumori ipofisari. Pertanto, le valutazioni neuroimaging e neurologiche devono essere prese in considerazione in tutti i pazienti con sintomi simili alla cefalea a grappolo.5 Nel nostro caso, abbiamo condotto una risonanza magnetica cerebrale per escludere cause secondarie e non abbiamo trovato alcun reperto anormale significativo.

I mal di testa sono eventi avversi comuni tra i pazienti che ricevono sildenafil da 50 a 150 mg, con una maggiore incidenza legata alla dose.1 Non è stato determinato il meccanismo alla base del mal di testa scatenato dal sildenafil. Le cefalee a grappolo possono svilupparsi a causa della debole attività inibitoria del farmaco sulle PDE-6 e -11, oltre ai forti effetti inibitori sulla PDE-5. L’inibizione centrale della PDE-11 può causare vasodilatazione cerebrale e attacchi di emicrania.2 Tra il 1999 e il 2006 sono stati riportati quattro casi di cefalea a grappolo scatenata dal sildenafil.6-8 I comuni fattori scatenanti della cefalea a grappolo includono istamina esogena, vasodilatatori (es, alcol, nitroglicerina) e il fumo di sigaretta.9 Nel nostro caso, il paziente ha avuto un attacco di cefalea a grappolo dopo l’assunzione di due pillole di sildenafil da 50 mg in due giorni consecutivi, e un successivo passaggio a un attacco di cefalea a grappolo. Gli attacchi erano sintomaticamente simili alle sue cefalee a grappolo spontanee, tranne per il fatto che ogni attacco era più breve del solito, e il successivo periodo di attacco era più breve di quello che aveva sperimentato in precedenza. Dato che durante il periodo di esposizione al sildenafil non sono stati rilevati fattori scatenanti noti (menzionati sopra), abbiamo fortemente sospettato una relazione causale tra l’uso del sildenafil e il successivo attacco di cefalea a grappolo del paziente.

Lo studio di Colonia del 200010 ha mostrato una prevalenza complessiva della DE del 19,2% negli uomini tra i 30 e gli 80 anni; questa incidenza aumenta con l’età. La DE è anche prevalente negli uomini con consumo regolare di alcol (38%), ipertensione arteriosa (30%), fumo (30%) e diabete mellito (20%).10 L’obiettivo primario della gestione della DE è quello di trattare le eziologie sottostanti quando possibile, poiché la DE è spesso un sintomo di un altro problema sottostante.11 Tuttavia, la funzione erettile non può essere migliorata significativamente con la sola gestione dei fattori di rischio organici.12

Il trattamento della DE comprende pompe a vuoto di supporto all’erezione, terapia sessuale psicologica, iniezioni intra-uretrali o intracavernose di sostanze vasoattive (l’analogo della prostaglandina alprostadil), e agonisti orali dei recettori della dopamina (apomorfina); le terapie più efficaci sono gli inibitori della PDE-5.13 Tutti e tre gli inibitori della PDE-5 disponibili sul mercato (sildenafil, vardenafil e tadalafil) mostrano una buona efficacia, con il sildenafil che ha la migliore efficacia (84%).12 Si pensa che questi inibitori producano effetti secondari avversi con frequenza, gravità e dipendenza dalla dose simili, ma sono necessari ulteriori studi per confermare l’incidenza degli eventi avversi, soprattutto in relazione al vardenafil e al tadalafil meno prescritti.12

Il vardenafil può essere assunto per via orale prima dell’attività sessuale. A dosi comprese tra 5 e 20 mg, il vardenafil produce miglioramenti significativi nella penetrazione e nel mantenimento dell’erezione, come valutato dal punteggio IIEF, rispetto al placebo.14 Sebbene la dose raccomandata di vardenafil nei pazienti adulti sia di 10 mg, può essere regolata fino a un massimo di 20 mg o un minimo di 5 mg in base all’efficacia e alla tollerabilità.14 Nel nostro caso, abbiamo scelto il vardenafil on-demand alla dose minima efficace (5 mg) per trattare la DE lieve del paziente per evitare potenziali effetti avversi dipendenti dalla dose. Con un regolare follow-up, il paziente ha riportato una buona tolleranza e un significativo miglioramento della sua DE con il vardenafil a basso dosaggio.

A nostra conoscenza, nessuno studio ha riportato la cefalea a grappolo scatenata dal vardenafil e dal tadalafil. Pertanto, i pazienti che soffrono di cefalea a grappolo in seguito all’uso del sildenafil, in particolare la cefalea a grappolo, possono essere trattati meglio con il vardenafil o il tadalafil a basse dosi piuttosto che con una dose standard di sildenafil.

Perciò