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Discussione

Il presente studio è la prima indagine basata sulla popolazione che ha confrontato le prestazioni di vari test di conduzione nervosa nella diagnosi di CTS. I risultati hanno rivelato che la misurazione della latenza motoria distale del nervo mediano, la latenza sensoriale dito-polso e la velocità di conduzione sensoriale polso-palmo, nonché il confronto della velocità di conduzione sensoriale nel tunnel carpale con quella nell’avambraccio hanno un potere diagnostico simile, mentre la differenza di latenza sensoriale mediana-ulnare ha dimostrato una maggiore accuratezza.

Non esiste un consenso sul tipo e sul numero di test di conduzione nervosa necessari per stabilire la diagnosi neurofisiologica nella STC. Inoltre, non c’è consenso sulla definizione di anormalità. Oltre alle misurazioni della latenza motoria del nervo mediano e della latenza sensoriale del polso-digitale, sono stati successivamente introdotti numerosi nuovi test per migliorare la sensibilità dei test di conduzione nervosa. L’esecuzione di più test di conduzione nervosa su un individuo aumenterebbe la probabilità di ottenere un risultato falso positivo. Le misurazioni della conduzione sensoriale polso-palmo o del confronto mediano-ulnare sono state considerate superiori alle misurazioni della latenza motoria distale e della latenza sensoriale dito-polso, in particolare nell’individuazione dei pazienti con CTS lieve.

I punti di forza del presente studio risiedono nel suo disegno basato sulla popolazione, nelle valutazioni cliniche ed elettrofisiologiche indipendenti e nell’uso di curve ROC che confrontano le prestazioni generali dei diversi test diagnostici piuttosto che le loro prestazioni a specifici valori di cutoff. Una possibile limitazione di questo studio, condivisa anche da quasi tutti gli studi precedenti, è l’uso della diagnosi clinica di CTS come criterio standard rispetto al quale sono stati valutati i test elettrodiagnostici. Tuttavia, non è attualmente disponibile un criterio standard superiore per la valutazione dei test di conduzione nervosa, e l’analisi ha comportato il confronto di diversi test nella stessa popolazione. La diagnosi di STC, che ha determinato la sensibilità dei test di conduzione nervosa, è stata fatta dal chirurgo esaminatore prima del test ed è stata supportata indipendentemente da un diagramma della mano convalidato. La stima della specificità si basava sui risultati dei test di conduzione nervosa eseguiti su persone completamente asintomatiche selezionate a caso da una popolazione generale. Il chirurgo esaminatore ha verificato l’assenza di sintomi nelle mani confermando le risposte delle persone di controllo al questionario.

Esiste una discrepanza tra i risultati di questo studio e quelli di molti rapporti precedenti per quanto riguarda la sensibilità e la specificità dei test di conduzione nervosa e, in particolare, le prestazioni simili dei test di conduzione motoria e sensoriale del nervo mediano. Anche se la maggior parte degli studi clinici precedenti ha dimostrato che i test di conduzione sensoriale sono più sensibili dei test di conduzione motoria, questo risultato non è stato coerente. La discrepanza mostrata potrebbe essere stata causata da diversi fattori come le differenze metodologiche, con la maggior parte degli studi precedenti basati su (1) pazienti con STC e/o piccoli campioni di controllo (in quelli che hanno incluso i controlli) rispetto a campioni casuali basati sulla popolazione, (2) esami neurofisiologici non in cieco rispetto a quelli in cieco e interpretazioni, e (3) confronti della sensibilità dei diversi test nei pazienti utilizzando determinati valori di cutoff rispetto al confronto delle loro prestazioni generali in persone con STC e controlli. Il valore di cutoff determinerebbe la sensibilità di un certo test; per la latenza motoria distale i valori di cutoff utilizzati in diversi studi sono variati da 3,8 ms a 4,6 ms . Il requisito, indicato nel parametro di pratica, che ogni laboratorio neurofisiologico dovrebbe avere i propri “valori di riferimento” non facilita una valutazione standardizzata dei test diagnostici. La differenza nelle caratteristiche demografiche e nella gravità della malattia tra le popolazioni di pazienti studiate è un altro fattore che potrebbe spiegare le differenze nella sensibilità riportata per i test di conduzione nervosa nella STC. Anche se il presente studio, come altri studi che hanno mostrato una sensibilità moderata per i test di conduzione nervosa, può affrontare l’argomento spesso affermato che i test “più sensibili” non sono stati utilizzati, questo argomento ignora le limitazioni di questi test diagnostici .

Le prestazioni dei test di conduzione nervosa in questa indagine basata sulla popolazione non si applica necessariamente alle loro prestazioni nella diagnosi di CTS in ambienti clinici. Le stime di sensibilità del presente studio possono essere applicate a popolazioni simili al campione esaminato, essendo rappresentative di una popolazione generale con un ampio spettro di gravità della malattia. I risultati dei test in questa popolazione hanno mostrato poche persone con risposte sensoriali assenti (Tabella (Table1),1), più comunemente visto in pazienti con CTS grave.

Anche se è riconosciuto che i pazienti con CTS tipica potrebbero avere risultati di test di conduzione nervosa normali, la dimensione esatta di questo gruppo non è stata studiata specificamente. In un recente rapporto di consenso sulla STC, gli autori hanno dichiarato che il consenso non poteva essere raggiunto per quanto riguarda i pazienti con sintomi tipici ma risultati normali dei test di conduzione nervosa. In due studi clinici prospettici che hanno utilizzato la diagnosi clinica di STC e il sollievo completo dei sintomi dopo l’intervento chirurgico come criterio standard, la sensibilità del test di conduzione nervosa è stata rispettivamente del 78% e del 74%. L’affermazione fatta nel parametro pratico che la sensibilità dei test di conduzione nervosa supera l’85% con una specificità del 95% sembra mancare di forti prove a sostegno; questo può essere determinato con un alto grado di certezza solo eseguendo studi clinici randomizzati adeguatamente progettati e testando grandi campioni casuali di popolazione di persone asintomatiche .

Il presente studio ha mostrato un livello relativamente alto di risultati di test falsi positivi (18%) per i test di conduzione nervosa utilizzando un valore di cutoff considerato ottimale secondo l’analisi ROC. Il metodo più comune per stimare la specificità è stato quello di eseguire test di conduzione nervosa su un gruppo di persone “normali” che in quasi tutti gli studi precedenti sono stati reclutati tra i dipendenti di un ospedale o campioni di convenienza simili. I valori normali sono stati poi calcolati sulla base dei valori medi più 2 o 3 deviazioni standard registrati in questi gruppi di controllo. A causa della natura di questo metodo, si ottiene un’alta specificità e di solito vengono riportati valori dal 95% al 97%. Tuttavia, quando un test la cui specificità era stata calcolata con questo metodo in un gruppo di controllo viene poi utilizzato in una diversa popolazione di persone “normali”, la specificità ottenuta potrebbe essere notevolmente peggiore.

I risultati falsi positivi del test di conduzione nervosa nella STC sono stati segnalati in precedenza. In uno studio basato sulla popolazione inglese, un sondaggio postale su 1000 persone (età compresa tra 18 e 75 anni) ha rilevato che i sintomi di intorpidimento, formicolio o dolore in almeno 2 delle 3 dita radiali sono stati riportati dal 18% dei 648 intervistati. L’esame elettrofisiologico di circa la metà delle persone sintomatiche e di 40 persone asintomatiche selezionate a caso ha mostrato una neuropatia mediana (definita come latenza motoria distale superiore a 4,5 ms o latenza sensoriale polso-digitale superiore a 3,7 ms) solo nel 18% delle persone con sintomi di STC e nel 20% delle persone asintomatiche. In uno studio di 50 persone asintomatiche (età media, 34 anni) la specificità della differenza di latenza mediana-ulnare polso-palmo di 0,5 ms è stata riportata al 100%; l’uso dello stesso test e del valore di cutoff in uno studio successivo di 1021 candidati al lavoro ha dato risultati falsi positivi nel 16%. In un altro studio su 824 lavoratori (età media, 38 anni) lo stesso test e lo stesso valore di cutoff hanno anche mostrato risultati anomali nel 16% dei lavoratori asintomatici (il valore di cutoff di 0,8 ms ha anche dato risultati falsi positivi). Sorprendentemente, nella recente e ampia revisione della letteratura, su cui si è basato il parametro pratico aggiornato, gli studi sopra citati che hanno mostrato un alto tasso di risultati anomali del test di conduzione nervosa tra persone completamente asintomatiche non sono stati inclusi.

Nel presente studio, un valore di cutoff derivato dalle deviazioni standard calcolate per il campione di controllo avrebbe prodotto una sensibilità notevolmente peggiore. In assenza di un criterio standard universalmente accettato per la diagnosi di STC e come in altri test diagnostici non perfetti, si dovrebbe scegliere un valore di cutoff che produca livelli di sensibilità e specificità che possano essere considerati accettabili per scopi clinici. I risultati delle analisi ROC hanno mostrato che, con livelli accettabili di specificità, la sensibilità dei test di conduzione nervosa non sarebbe molto alta. Questi risultati, simili a un rapporto precedente, sostengono l’opinione che la diagnosi di STC dovrebbe essere clinica, con test di conduzione nervosa utilizzati per fornire prove oggettive quando necessario, e per sostenere la diagnosi nei casi meno tipici. I risultati sono comunque basati su una diagnosi clinica fatta da un chirurgo della mano esperto. Poiché, nella pratica clinica, i medici con diversa esperienza gestiscono i pazienti con STC, il ruolo diagnostico dei test di conduzione nervosa diventa più importante.

Fare affidamento solo sull’esame clinico nel fare la diagnosi di STC potrebbe portare non solo a mancare la diagnosi di STC in alcuni pazienti ma anche a una diagnosi errata e a un intervento chirurgico non necessario in altri. D’altra parte, fare affidamento solo sui test di conduzione nervosa potrebbe portare a negare il trattamento chirurgico ad alcuni pazienti che hanno effettivamente la STC a causa dei risultati normali dei test. Nonostante le limitazioni del test di conduzione nervosa, è l’unico strumento attualmente disponibile che può fornire prove dirette di neuropatia mediana al tunnel carpale per sostenere fortemente la diagnosi di STC in pazienti sintomatici. Il test di conduzione nervosa fornisce anche una valutazione della gravità della neuropatia mediana, che può essere utile per prendere decisioni sul tipo di trattamento. Inoltre, nella ricerca clinica che valuta l’efficacia del trattamento nella STC, il test di conduzione nervosa può essere utile come parte dei criteri di inclusione per migliorare la certezza diagnostica complessiva; questo può minimizzare il rischio di classificazione errata che riduce la capacità dello studio di rilevare differenze reali. Tuttavia, i risultati di tali studi non possono essere generalizzati ai pazienti che vengono diagnosticati solo su base clinica, che è probabilmente più comune nella pratica clinica.

I valori predittivi dei test diagnostici dipendono dalla prevalenza della malattia. Il basso valore predittivo positivo dei test di conduzione nervosa non è insolito in una malattia con un tasso di prevalenza inferiore al 5% nella popolazione generale. Questo suggerisce che i test di conduzione nervosa non sono adatti a scopi di screening tra le popolazioni non pazienti. Il valore predittivo positivo sarebbe molto più alto quando i test vengono utilizzati su pazienti che presentano sintomi di intorpidimento e formicolio alle mani.

Oltre a possedere una maggiore accuratezza diagnostica rispetto ai test isolati di conduzione motoria e sensoriale del nervo mediano, la misurazione della differenza di latenza mediana-ulnare ha il vantaggio di essere meno influenzata da fattori quali età, altezza, peso e temperatura della mano. È stato suggerito che il coinvolgimento del nervo ulnare potrebbe essere presente nella STC come dimostrato dai sintomi e dalla perdita sensoriale che coinvolgono le dita ulnari e la risoluzione di questi risultati dopo il rilascio del tunnel carpale. La somiglianza delle latenze motorie e sensoriali del nervo ulnare tra le persone con CTS clinicamente certa e i controlli mostrati nel presente studio suggerisce che le anomalie di conduzione del nervo ulnare in associazione con CTS sono poco comuni.

Il diagramma standardizzato dei sintomi della mano ha dimostrato alta sensibilità ma scarsa specificità nella diagnosi di CTS tra questo campione basato sulla popolazione di persone con intorpidimento e formicolio nella mano. Di conseguenza, se il diagramma viene utilizzato tra le popolazioni allo scopo di screening per la STC, la diagnosi finale dovrebbe essere confermata attraverso un’anamnesi dettagliata fatta da un medico.

In conclusione, il test di conduzione nervosa ha una sensibilità e specificità moderate e un basso valore predittivo positivo nella STC basata sulla popolazione. Tra i vari test di conduzione nervosa motoria e sensoriale, la misurazione della differenza di latenza sensoriale mediana-ulnare sembra avere la maggiore accuratezza diagnostica.