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Discussione

Ergot è il nome più comune degli sclerozi di una specie fungina, del genere Claviceps purpurea, che produce alcaloidi ergot. L’ergotismo si verifica quando il fungo viene ingerito attraverso la contaminazione del grano, per esempio la segale, o attraverso l’uso medicinale di farmaci derivati da composti di ergotamina.23 Un’epidemia di ergotismo (fuoco di Sant’Antonio) si è verificata in epoca medievale come conseguenza di questa contaminazione fungina nel grano. In tempi recenti, i farmaci contenenti alcaloidi della segale cornuta sono stati utilizzati nel trattamento dell’emicrania, delle cefalee vascolari e nel controllo dell’emorragia post-partum.

Alcuni dei primi usi medicinali documentati dei preparati di segale cornuta erano per il parto. Ci sono prove documentate fin dal 1500 che i derivati della segale cornuta erano usati per accelerare il travaglio, prevenire l’emorragia post-partum, e in alcuni casi per indurre l’aborto nelle prime fasi della gravidanza45 (Fig. 2).

Ergot della segale, lo sclerozio.4

I principali effetti farmacologici degli alcaloidi dell’ergot e dei loro derivati diretti sono la stimolazione dei recettori α-adrenergici sulle cellule muscolari lisce vascolari, con conseguente vasocostrizione. Inoltre, un’importante conseguenza potenziale di un intenso vasospasmo protratto è la perdita di integrità endoteliale e quindi un aumento del rischio di trombosi e di ischemia irreversibile. Inoltre, la perdita dell’endotelio espone il muscolo liscio vascolare non protetto alle catecolamine circolanti e ad altre amine vasoattive e autacoidi. C’è anche il rischio di fibrosi della parete vascolare secondaria alla costrizione dei vasa vasora.6789

Gli alcaloidi dell’ergot sono principalmente metabolizzati dal fegato e specificamente da un sottogruppo del citocromo P-450 isoenzima CYP3A4, e sono escreti nelle feci tramite eliminazione biliare con una piccola frazione escreta attraverso i reni. C’è un aumento del potenziale di ergotismo quando un paziente sta usando altri farmaci che sono anche metabolizzati dal fegato, come antibiotici, contraccettivi orali e farmaci antivirali, come gli inibitori delle proteasi e c’è anche un aumento del rischio di ischemia con la combinazione di β-bloccanti e alcaloidi dell’ergot a causa dell’inibizione della vasodilatazione mediata dal recettore β2 a livello delle cellule muscolari lisce vascolari.10 Anche il fumo e la caffeina aumentano il rischio di ergotismo.9

La formulazione più associata all’ergotismo indotto da farmaci è la supposta di ergotamina-caffeina. Gli alcaloidi dell’ergot sono scarsamente assorbiti per via orale (< 2%), tuttavia l’assorbimento attraverso il retto è considerato più completo. L’assorbimento rettale è diretto verso il fegato, e con l’aggiunta di caffeina, il metabolismo dell’ergotamina è inibito.

Il vasospasmo arterioso o la vasocostrizione derivante dal consumo di ergot può colpire qualsiasi vaso sanguigno del corpo, tuttavia, gli arti inferiori sono più comunemente interessati.5 Il coinvolgimento diretto delle circolazioni arteriose periferiche da parte dell’ergotismo acuto può causare sintomi di claudicazione intermittente, ischemia degli arti e fenomeno di Raynaud.811121314 Il coinvolgimento delle arterie coronarie può causare angina e infarto miocardico.41516 Il coinvolgimento dei vasi extracranici e delle arterie retiniche può causare complicazioni neurologiche e perdita della vista,17181920 e il coinvolgimento delle arterie viscerali può provocare ischemia viscerale e complicazioni renovascolari.921222324

L’effetto vasocostrittivo diretto associato all’ergotismo si rivolge curiosamente ai vasi di medie dimensioni, in particolare all’arteria iliaca esterna e all’arteria femorale superficiale.59 La sottostruttura della parete arteriosa potrebbe predisporre alla selettività del coinvolgimento arterioso nell’ergotismo? Considerando la parete arteriosa, ci si chiede se il rapporto tra collagene ed elastina o il rapporto tra muscolo liscio vascolare e tessuto connettivo sia un fattore nella selezione specifica di queste arterie in relazione all’ergotismo.

Il rapporto tra collagene ed elastina nella parete arteriosa è stato utilizzato per determinare la distensibilità relativa di un’arteria per il mantenimento della tensione all’interno della parete arteriosa. Il più basso rapporto collagene-elastina si trova nelle arterie prossimali degli arti inferiori.25 Questa struttura unica potrebbe essere una predisposizione al coinvolgimento selettivo di questo segmento della circolazione arteriosa agli effetti vasocostrittivi dell’ergot.

Inoltre, è stato documentato che le arterie elastiche sono note per distribuire i farmaci in modo più efficiente. Un’arteria elastica può assorbire più droga delle arterie muscolari. Gli esperimenti dimostrano che i farmaci metabolizzati dal fegato si localizzano preferenzialmente all’interno della guaina di elastina creando così localmente alte concentrazioni del farmaco.26

Se l’integrità endoteliale viene persa in circostanze di protratta vasocostrizione ci sarà una perdita di protezione per la muscolatura liscia vascolare e quindi il potenziale di ricaduta specialmente durante la fase iniziale del recupero.

L’ergotismo è una condizione reversibile. Pertanto, se diagnosticata e trattata rapidamente, l’ischemia irreversibile può essere evitata. La gestione comporta quindi la sospensione dell’ergot e di altri potenziali vasocostrittori, l’uso di vasodilatatori, anticoagulanti e la considerazione di procedure endovascolari. Come per il nostro paziente, raccomanderemmo di routine la profilassi antitrombotica a causa dell’aumentato rischio di complicazioni trombotiche arteriose predisposte dallo spasmo della parete del vaso e dalla lesione endoteliale.

L’angioplastica periferica con palloncino e altri interventi possono essere indicati; tuttavia, la lesione vascolare è una potenziale complicazione di qualsiasi procedura invasiva in queste circostanze. Inoltre, l’intervento di angioplastica nella fase acuta sarebbe destinato a fallire perché l’esperienza clinica indica che c’è un rischio aumentato di spasmo ricorrente dei segmenti arteriosi colpiti durante la fase acuta dell’ergotismo.

Il trattamento con l’angioplastica è un’operazione che può essere eseguita in un secondo momento.