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Il cattivo stato nutrizionale e la malnutrizione nella popolazione anziana sono importanti aree di preoccupazione. La malnutrizione e la perdita involontaria di peso contribuiscono al progressivo declino della salute, alla riduzione dello stato funzionale fisico e cognitivo, all’aumento dell’utilizzo dei servizi sanitari, all’istituzionalizzazione prematura e all’aumento della mortalità. Tuttavia, molti operatori sanitari non affrontano adeguatamente le questioni multifattoriali che contribuiscono al rischio nutrizionale e alla malnutrizione. Un presupposto comune è che le carenze nutrizionali siano una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento e della malattia e che gli interventi per queste carenze siano solo minimamente efficaci. La valutazione e il trattamento nutrizionale dovrebbero essere una parte di routine delle cure per tutte le persone anziane, sia in ambito ambulatoriale, che in un ospedale per acuti o in un contesto di cure istituzionali a lungo termine.

Una prospettiva convenzionale, specifica della malattia, potrebbe non sempre condurre i medici alla causa sottostante della malnutrizione e della perdita di peso. Per esempio, una donna di 85 anni con una storia di tre mesi di dolore addominale intermittente, nausea, diarrea e perdita di peso graduale, viveva in modo indipendente in un parco di case mobili. Sua figlia, che viveva nelle vicinanze, portava la donna a casa per alcuni pasti e preparava avanzi e pasti per lei da scaldare nel forno convenzionale o a microonde quando era sola. L’esame medico iniziale non ha mostrato alcuna causa sottostante per la perdita di peso e i sintomi addominali. Alla paziente è stato dato un farmaco per il disagio addominale ed è stata incoraggiata ad aggiungere alla sua dieta quotidiana degli integratori nutrizionali da banco, ma le condizioni della paziente hanno continuato a peggiorare. Un rinvio al programma di gestione del caso Kaiser Permanente (KP) per gli anziani fragili ha portato a una visita a domicilio e a una rivelazione sui sintomi addominali: Il case manager ha scoperto che il frigorifero dell’anziana donna era rumoroso e disturbava il suo sonno. La donna aveva cercato di risolvere questo problema staccando il frigorifero ogni sera alle 8 quando si preparava per andare a letto. Quando è stata informata di questa situazione, la famiglia ha sostituito il frigorifero, e i sintomi addominali e la perdita di peso sono diminuiti.

La valutazione e il trattamento nutrizionale dovrebbero essere una parte di routine delle cure per tutte le persone anziane…

Anche se solo l’1% degli adulti anziani indipendenti e sani sono malnutriti, i dati dell’Health and Nutrition Examination Survey (HANES) hanno indicato che il 16% degli americani di 65 anni che vivono in comunità consumano meno di 1000 calorie al giorno – una statistica che pone queste persone ad alto rischio di denutrizione.1,2 Il rischio nutrizionale aumenta negli anziani che vivono in comunità e che sono malati, poveri, legati a casa e hanno un accesso limitato alle cure mediche. La malnutrizione può diventare una preoccupazione importante. L’incidenza della malnutrizione varia dal 12% al 50% tra la popolazione anziana ricoverata e dal 23% al 60% tra gli anziani istituzionalizzati.1,3 Quando non è direttamente attribuibile alla malattia di base, la perdita di peso negli anziani istituzionalizzati è più comunemente dovuta alla depressione, all’uso di farmaci anoressizzanti e alla dipendenza dal personale per l’alimentazione.

La malnutrizione è spesso dovuta a uno o più dei seguenti fattori: assunzione inadeguata di cibo; scelte alimentari che portano a carenze alimentari; e malattia che causa un aumento del fabbisogno di nutrienti, una maggiore perdita di nutrienti, uno scarso assorbimento dei nutrienti o una combinazione di questi fattori.4 L’inadeguatezza nutrizionale negli anziani può essere il risultato di uno o più fattori fisiologici, patologici, sociologici e psicologici (Tabella 1). La difficoltà per il clinico sta nell’identificare i fattori sottostanti che contribuiscono al problema e come intervenire efficacemente.

Tabella 1

Fattori che influenzano l’inadeguatezza nutrizionale nella popolazione anziana 5,10

Un declino fisiologico nell’assunzione di cibo è stato visto nelle persone che invecchiano, indipendentemente da malattie croniche. I cambiamenti fisiologici che diminuiscono l’assunzione di cibo – spesso indicati come l’anoressia dell’invecchiamento – coinvolgono alterazioni nei neurotrasmettitori e negli ormoni che influenzano la spinta alimentare centrale e il sistema di sazietà periferico.2,5,6 Anche la perdita di massa corporea magra e la diminuzione del tasso metabolico basale osservato nelle persone in età avanzata possono influenzare l’appetito e l’assunzione di cibo. Il declino sensoriale sia nell’olfatto che nel gusto diminuisce il piacere del cibo, porta a una diminuzione della varietà della dieta e promuove un maggiore uso di sale e zucchero nella dieta per compensare questi declini.5

La patologia sottostante e il trattamento medico possono causare direttamente anoressia e malnutrizione. Disturbi del sistema gastrointestinale – da problemi di dentizione e deglutizione a dispepsia, reflusso esofageo, costipazione e diarrea – sono legati alla scarsa assunzione e al malassorbimento dei nutrienti. Molte malattie (per esempio, la tiroide, le malattie cardiovascolari e polmonari) spesso portano a una perdita di peso involontaria attraverso un aumento della domanda metabolica e una diminuzione dell’appetito e dell’apporto calorico.7 Le malattie croniche come il diabete, l’ipertensione, l’insufficienza cardiaca congestizia e le malattie coronariche sono trattate con restrizioni dietetiche e con farmaci che influiscono sull’assunzione di cibo. Poiché lo zucchero, il sale e il grasso contribuiscono al sapore del cibo, le restrizioni dietetiche possono rendere il cibo sgradevole. I farmaci influenzano lo stato nutrizionale attraverso gli effetti collaterali (per esempio, anoressia, nausea e percezione alterata del gusto) e attraverso l’alterazione dell’assorbimento, del metabolismo e dell’escrezione dei nutrienti.8

Lo stato socioeconomico e la capacità funzionale sono spesso indicatori importanti dello stato nutrizionale. Il costo dell’alloggio e le spese mediche (in particolare, i farmaci) spesso competono con il denaro necessario per il cibo. Quando sono presenti preoccupazioni finanziarie, i pasti vengono spesso saltati e il cibo acquistato potrebbe non fornire una dieta nutrizionalmente adeguata. Il declino dello stato funzionale, sia fisico che cognitivo, influisce sulla capacità della persona di fare la spesa e di preparare i pasti. La perdita delle abilità strumentali relative alle attività della vita quotidiana (per esempio, fare la spesa, il trasporto, la preparazione dei pasti, la gestione della casa, l’assunzione di farmaci, la gestione delle finanze, l’uso del telefono) porta alla dipendenza dagli altri. I problemi nutrizionali sono ulteriormente compromessi da reti di supporto sociale inadeguate e dal conseguente isolamento sociale, che comunemente porta all’apatia nei confronti del cibo e quindi a una minore assunzione.

La tarda vita può essere un periodo di perdite multiple. La persona anziana ha sperimentato il cambiamento e la perdita attraverso il pensionamento, la disabilità e la morte di amici e familiari, così come il cambiamento dello stato di salute finanziario, sociale e fisico. Questi cambiamenti possono portare alla depressione, una causa ben nota di anoressia e perdita di peso. Anche un umore depresso transitorio (come nel caso di un lutto) può causare una perdita di peso clinicamente significativa. La depressione è spesso non riconosciuta nelle persone anziane, molte delle quali sono viste per disturbi chiaramente somatici. La malnutrizione può essere un sintomo di depressione negli anziani.

La malnutrizione può essere un sintomo di depressione negli anziani.

La valutazione dello stato nutrizionale e della perdita di peso dovrebbe iniziare interrogando il paziente su qualsiasi storia di perdita di peso negli ultimi tre mesi e nell’ultimo anno e sui problemi nutrizionali percepiti dal paziente. Includere un membro della famiglia o un caregiver è utile per ottenere un’anamnesi accurata. Una valutazione generale approfondita dovrebbe considerare quanto segue:

• La gravità della compromissione nutrizionale e il tasso di declino del peso;

• La situazione di vita del paziente (vivere in modo indipendente, da solo, in una struttura di vita assistita, o in una struttura di cura specializzata);

• Stato funzionale, in particolare la mobilità, la capacità di fare la spesa e preparare i pasti, la capacità di alimentarsi;

• Stato mentale e psicologico, compresa la depressione e qualsiasi declino della memoria o della cognizione;

• Valutazione della dieta: assunzione di cibo e liquidi nell’ultimo giorno; disponibilità di cibo e tipi di cibo consumati; metodi usati per la preparazione dei pasti; e identità della persona o delle persone che preparano i pasti del paziente;

• Anamnesi medica e chirurgica, incluse malattie gastrointestinali, cardiache, respiratorie e renali, infezioni ricorrenti e malattie psichiatriche;

• Uso corrente di farmaci.6,9

L’esame fisico deve essere strettamente focalizzato sulle informazioni ottenute nell’anamnesi e deve valutare il peso attuale del paziente e l’indice di massa corporea (BMI); la cavità orale, in particolare la dentizione e la capacità di deglutire; il sistema gastrointestinale e quello respiratorio.

La diagnosi di un problema specifico focalizza l’intervento sul trattamento della causa sottostante. Spesso, tuttavia, è necessario un approccio di squadra per affrontare i problemi di nutrizione e perdita di peso. Infermieri, dietisti, un logopedista, un terapista occupazionale e il personale dei servizi sociali possono contribuire con componenti importanti al trattamento della malnutrizione. Terri Franklin, una dietista registrata per i servizi ambulatoriali presso il KP Walnut Creek Medical Center, afferma che può aiutare a migliorare la nutrizione e a stabilizzare la perdita di peso per i pazienti che non riescono a sopravvivere e che le vengono inviati. Terri ritiene che le dietiste siano in qualche modo sottoutilizzate nell’ambiente ambulatoriale, ma riceve un numero sostanziale di rinvii per pazienti anziani e fragili. Afferma che alcuni medici inviano regolarmente consulti elettronici alle dietiste, ma che altri medici non inviano mai tali referenze.

Infermieri, dietisti, un logopedista, un terapista occupazionale e il personale dei servizi sociali possono contribuire con componenti importanti al trattamento della malnutrizione.

Susan Feledy, RN, case manager del Complex Chronic Conditions Case Management Program al KP Redwood City Medical Center, incoraggia i rinvii quando il paziente ha chiaramente problemi medici, psicologici e sociali che devono essere affrontati. La capacità dei case manager di incontrare il paziente e la famiglia e di fare una visita a domicilio se indicato può spesso fare una grande differenza nel migliorare la salute di un anziano fragile. La determinazione dei rinvii appropriati è spesso basata sullo stato cognitivo del paziente e se il paziente può capire e attuare le raccomandazioni di ogni specialista. I servizi sociali dovrebbero essere inclusi se il paziente ha preoccupazioni finanziarie o domande riguardanti la vita indipendente.

Gli interventi appropriati per affrontare le carenze nutrizionali possono includere una o più delle seguenti azioni:

• Rimuovere o modificare sostanzialmente le restrizioni dietetiche (cioè, liberalizzare la dieta del paziente);

• Incoraggiare l’uso di esaltatori di gusto e frequenti piccoli pasti;

• Offrire integratori alimentari liquidi da usare tra (non con) i pasti;

• Migliorare l’assunzione di proteine aggiungendo carne, burro di arachidi o proteine in polvere;

• Trattare la depressione con antidepressivi che non aggravino i problemi nutrizionali;

• Rimuovere o sostituire i farmaci che hanno effetti collaterali che producono anoressia;

• Valutare la deglutizione e la capacità funzionale di gestire l’alimentazione;

• Avere una valutazione dei servizi sociali della situazione di vita degli adulti in comunità.6

L’ospedale e le strutture di cura specializzate presentano ulteriori fattori che influenzano la nutrizione. Il personale infermieristico di queste strutture può valutare la capacità di un paziente ricoverato o di un residente di una struttura infermieristica di masticare e deglutire alimenti di varia consistenza, di alimentarsi da solo e di svolgere le attività necessarie per mangiare.6 Gli interventi in ambito istituzionale includono le seguenti azioni:

• Assicurarsi che i pazienti siano dotati di tutti gli ausili sensoriali necessari (occhiali, dentiere, apparecchi acustici).

• Assicurarsi che il paziente sia seduto in posizione verticale a 90°, preferibilmente fuori dal letto e su una sedia.

• Assicurarsi che i pazienti residenti in una struttura di assistenza a lungo termine mangino nella sala da pranzo.

• Assicurarsi che il cibo e gli utensili siano rimossi da contenitori incartati o chiusi e siano posizionati alla portata del paziente.

• Rimuovi o riduci al minimo le viste, i suoni e gli odori sgradevoli.

• Accetta un ritmo più lento per mangiare; non rimuovere il vassoio del paziente troppo presto.

• Considerare le preferenze alimentari etniche e permettere alle famiglie di portare cibi specifici.

• Se il paziente deve essere nutrito, lasciare un tempo adeguato per masticare, deglutire e schiarirsi la gola prima di offrire un altro boccone. Il rapporto tra paziente e mangiatore è fondamentale.

• I pazienti dementi possono aver bisogno di ricordare di masticare e deglutire e possono beneficiare della disponibilità di “finger foods.”

• Incoraggiare la famiglia ad essere presente al momento del pasto e ad assistere nell’alimentazione.10

Diversi farmaci sono stati usati per stimolare l’appetito, ma non dovrebbero essere considerati il primo trattamento. L’acetato di megestrolo, il dronabinol e l’oxandrolone sono stati usati per trattare la cachessia e l’anoressia in pazienti con AIDS e cancro. Studi limitati hanno prodotto prove contrastanti riguardo all’efficacia a lungo termine di questi agenti nella popolazione geriatrica.11 Come infermiere professionista che lavora in strutture di assistenza a lungo termine, spesso affronto il problema della perdita di peso che continua dopo che le misure di supporto nutrizionale sono fallite; in questa situazione, tre opzioni primarie vengono valutate sulla base delle discussioni con il paziente e la famiglia: 1) misure di cura palliative, 2) farmaci stimolanti l’appetito, o 3) alimentazione enterale. (Un gruppo di infermieri KP che lavorano in strutture infermieristiche comunitarie qualificate nella California settentrionale stanno attualmente conducendo uno studio di ricerca per determinare l’efficacia del megestrolo acetato sulla perdita di peso in residenti di case di cura che non hanno risposto all’integrazione nutrizionale). Nessun farmaco ha ricevuto l’approvazione della US Food and Drug Administration per il trattamento dell’anoressia nella popolazione geriatrica.