Triptani

5-HT (serotonina) agonisti del recettore 1B/1D chiamati triptanlar (sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan e frovatriptan (secondo l’ordine di rilascio sul mercato)) sono farmaci specifici per l’emicrania. Non dovrebbero essere usati in altre cefalee diverse dalla cefalea a grappolo. Sebbene l’esatto meccanismo d’azione dei triptani non sia noto, si pensa che essi agiscano attraverso tre meccanismi di base che includono la vasocostrizione dei vasi intracranici (5-HT 1D), l’inibizione neuronale periferica (5-HT 1B) e la stimolazione presinaptica delle radici dorsali (5-HT 1D). Inoltre possono agire sulle vie discendenti del dolore inibitore e sulla funzione dei recettori 5-HT 1F. La scoperta dei triptani ha inaugurato una nuova era nel trattamento acuto dell’emicrania. Attualmente, sono ancora i principali farmaci nel trattamento acuto dell’emicrania. L’efficacia di tutti i triptani è stata dimostrata in grandi studi controllati con placebo e hanno dimostrato di essere i farmaci più efficaci sviluppati finora (30, 31). I triptani sono stati efficaci nel 60% dei pazienti che non hanno risposto ai farmaci NSAI (32). Possono essere usati come farmaci di prima linea nei pazienti che non rispondono ai farmaci non specifici per la cefalea o negli attacchi molto gravi. 6 dei 7 membri dei triptani tranne l’almotriptan sono disponibili anche nel nostro paese e sono usati nel trattamento acuto dell’emicrania. La forma sottocutanea di sumatriptan che è il primo membro sviluppato di questo gruppo è attualmente il gold standard nel trattamento dell’emicrania. La sua azione inizia in un tempo breve come 10 minuti. Quando somministrati a dosi equivalenti, sumatriptan orale, eletriptan, zolmitriptan, almotriptan e rizatriptan hanno un’efficienza simile, ma ci sono piccole differenze tra i triptani. Mentre l’azione inizia in 30 minuti con rizatriptan e eletriptan orali, questo periodo di tempo è di 45-60 minuti per sumatriptan orale, almotriptan e zolmitriptan (30).

L’azione di naratriptan e frovatriptan inizia in circa 4 ore (30, 33, 34). Anche se il frovatriptan e il naratriptan hanno un’efficacia inferiore, dovrebbero essere preferiti nei pazienti che soffrono molto degli effetti collaterali dei triptani, che hanno lunghi tempi di attacco e alti tassi di ricorrenza, poiché queste molecole causano meno effetti collaterali e hanno tassi di ricorrenza più bassi e una lunga emivita di eliminazione. Le compresse solubili orali di rizatriptan e zolmitriptan possono essere preferite per la facilità di assunzione, anche se le loro efficienze non sono diverse rispetto alle compresse standard. Zolmatriptan e sumatriptan sono triptani che hanno formulazioni nasali. Nel nostro paese, solo il sumatriptan spray nasale è disponibile sul mercato. Le formulazioni nasali agiscono bypassando il sistema gastrointestinale come le formulazioni iniettabili. Queste formulazioni possono essere preferite soprattutto nei pazienti che hanno vomito o nausea grave nei casi in cui il sumatriptan sottocutaneo non può essere usato. Anche se i triptani possono essere sempre efficaci durante l’attacco di emicrania, ci sono prove che sono più efficaci se vengono presi nel periodo iniziale (35, 36, 37). Tuttavia, insistere che i triptani siano presi nel periodo iniziale può portare a un uso frequente del farmaco in alcuni pazienti. I criteri dell’IHS hanno limitato l’uso dei triptani a 9 giorni al mese al massimo. Studi epidemiologici hanno mostrato che il rischio di cronicità è diventato significativo con l’uso di triptani per 12 giorni al mese (38). Altrimenti, lo sviluppo della cefalea da uso eccessivo di farmaci è possibile con tutti i triptani (29, 39, 40). Un problema tipico nel trattamento dell’attacco nell’emicrania è la recidiva della cefalea che è definita come un peggioramento del dolore in 24 ore dopo la trasformazione in stato indolore o in dolore lieve è stato fornito con i farmaci. La recidiva si verifica in circa il 15-40% dei pazienti che ricevono un triptano orale (41, 42). Se la prima dose di un triptano non è efficace, la seconda dose è inutile e non deve essere usata. I triptani sono di solito ben tollerati e causano raramente gravi effetti collaterali. Il loro uso è controindicato in presenza di malattia vascolare ostruttiva (malattia coronarica, ictus ischemico) e ipertensione non controllata e durante la gravidanza e l’allattamento. Anche se nessun effetto collaterale specifico grave è stato riportato, i triptani non dovrebbero essere presi durante l’aura in termini di sicurezza. Se vengono presi durante l’aura, sono inefficaci. Il momento migliore per l’uso è quello dell’inizio del mal di testa. L’efficacia diminuisce quando sono usati nel periodo tardivo, soprattutto nei pazienti in cui si sviluppa l’allodinia (43, 44).

I triptani possono essere combinati con antiemetici e NSAI. L’aggiunta di un NSAI ai triptani migliora la risposta al trattamento e diminuisce la ricorrenza della cefalea. Questo è stato confermato con l’uso di compresse combinate di naprossene sodico e sumatriptan (45). Anche se le compresse combinate non sono disponibili nel nostro paese, risultati simili possono essere ottenuti con l’uso simultaneo di FANS e triptani in pazienti con emicrania in cui si desidera una migliore risposta, quando non è possibile ottenere una sufficiente efficacia da soli. Può essere opportuno aggiungere un farmaco antiemetico a questo trattamento.

I principi di base del trattamento acuto dell’emicrania includono l’uso del farmaco appropriato alla dose appropriata nel primo periodo di mal di testa, limitando i farmaci per il trattamento acuto a 2 giorni alla settimana o 9 giorni al mese, aggiungendo un antiemetico e/o preferendo farmaci parenterali nei pazienti che inizialmente hanno nausea e vomito o dolore grave e la valutazione del profilo degli effetti collaterali quando si selezionano i farmaci. Alcuni pazienti possono rispondere a un farmaco, mentre non rispondono a un altro. Prima di cambiare il farmaco, la sua efficacia dovrebbe essere valutata in almeno due attacchi. L’approccio migliore è la pianificazione del trattamento che può rendere il paziente completamente funzionale in 2 ore secondo la gravità di ogni attacco in modo stratificato. Il farmaco ideale per il trattamento acuto agisce rapidamente, riporta il paziente alla normale funzionalità in breve tempo, è affidabile, può essere somministrato facilmente e ha pochi effetti collaterali.

In sintesi, è opportuno utilizzare farmaci FANS o triptani secondo le caratteristiche dell’attacco e del paziente dopo la somministrazione di metoclopramide o domperidon per il trattamento acuto degli attacchi di emicrania. Il sumatriptan sottocutaneo è la prima opzione negli attacchi molto gravi, nei pazienti con vomito e/o nei casi in cui si desidera eliminare il dolore in breve tempo.

La risposta ai farmaci per il trattamento acuto somministrati al momento e alle dosi appropriate è solitamente buona nei pazienti con emicrania. Se non si ottiene alcun successo nel trattamento acuto, i seguenti argomenti dovrebbero essere rivisti dopo aver assicurato la diagnosi di emicrania:

  1. La dose del farmaco usato dovrebbe essere rivista. Se la dose è bassa, dovrebbe essere aumentata. Gli analgesici possono avere bisogno di essere utilizzati a dosi più elevate negli attacchi di emicrania. Alcuni pazienti possono dare una migliore risposta ai farmaci specifici per l’emicrania a dosi più elevate.

  2. Se la dose del farmaco usato è sufficiente, il farmaco dovrebbe essere cambiato. Un paziente che non risponde a un FANS, può dare risposta a un altro FANS. Allo stesso modo, un paziente che non risponde a un triptano può dare risposta a un altro triptano.

  3. La formulazione del farmaco può essere cambiata. Se il paziente sta assumendo compresse orali, si possono provare formulazioni nasali o sottocutanee. Specialmente nei pazienti con nausea, un antiemetico può essere aggiunto al trattamento.

  4. Il trattamento combinato dovrebbe essere provato, se la risposta a un singolo farmaco non è buona (come aggiungere NSAI al trpitan).

  5. Si dovrebbe controllare se il farmaco di trattamento viene assunto nel primo periodo dell’attacco quando la cefalea è lieve.

  6. Si dovrebbe controllare se c’è un uso eccessivo di caffeina o di altri farmaci per il trattamento dell’emicrania acuta.

  7. Si dovrebbe considerare di iniziare un trattamento profilattico. I pazienti che non hanno risposto a un farmaco di trattamento acuto in precedenza, possono dare risposta allo stesso farmaco dopo l’inizio del trattamento profilattico.

  8. Si dovrebbe controllare se c’è l’uso di altri farmaci che causano mal di testa (compresa la nitroglicerina)

Gli studi relativi allo sviluppo di nuovi farmaci di trattamento dell’emicrania acuta continuano. In futuro, l’obiettivo dei farmaci per il trattamento dell’emicrania acuta sarà quello di trovare molecole che siano più specifiche per l’emicrania, che abbiano meno effetti collaterali (specialmente meno effetti collaterali vascolari), che possano essere somministrati facilmente e che siano facilmente disponibili. Gli studi relativi agli antagonisti del CGRP, i cui risultati sono stati attesi con grandi speranze, sono stati interrotti a causa dell’epatotossicità. Gli studi relativi ai nuovi agonisti dei recettori della serotonina (specialmente che agiscono sul recettore 1F), antagonisti dei recettori AMPA/Kainato, orexine, ossido nitrico, prostanoidi, inibitori COX-1/COX-2 e nuove formulazioni di diclofenac potassio, sumatriptan e diidroergotamina continuano (46).