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La malattia celiaca è uno dei più comuni disordini genetici, che colpisce circa l’1% degli individui in tutto il mondo.1 Negli individui predisposti, l’ingestione di glutine provoca risposte autoimmuni croniche che possono manifestarsi in una varietà di modi e colpire più sistemi d’organo. Poiché questi vari modelli possono rappresentare una sfida diagnostica, è importante che i medici di tutte le discipline tengano presente la celiachia quando valutano i pazienti. L’addomesticamento e la coltivazione del grano si sono verificati per la prima volta in Medio Oriente, nella regione della “mezzaluna fertile” che si estende dall’odierna Turchia all’Iran.2 La letteratura ha sempre più rilevato la celiachia in questa regione, con segnalazioni di alta prevalenza provenienti da popolazioni a rischio medio in Turchia, Egitto, Iran, Tunisia, Israele, Giordania, Libano e Kuwait.3-15

Nel loro case report, Asamoah e colleghi descrivono la diagnosi di celiachia in una donna mediorientale con deficit neurologici, coinvolgimento cutaneo e anemia da carenza di ferro.16 La causa prevenibile della sua atassia è stata identificata solo 5 anni dopo l’inizio dei deficit che limitavano gravemente la sua mobilità. Questo caso solleva diverse questioni importanti relative alla malattia celiaca. In primo luogo, il caso sottolinea la distribuzione geografica della condizione: Sebbene la celiachia sia stata originariamente considerata una malattia del Nord Europa, è stata dimostrata la sua incidenza in tutto il mondo. In secondo luogo, il caso evidenzia la natura diversa delle presentazioni della malattia celiaca. Un’eziopatologia comune è probabilmente alla base di manifestazioni così varie come la dermatite erpetiforme (DH) e l’atassia da glutine. Infine, il caso sottolinea la necessità per tutti i medici di avere un alto indice di sospetto per questa malattia, una condizione che – una volta considerata – è facilmente diagnosticata e può essere trattata.

C’è una crescente consapevolezza della malattia celiaca tra le popolazioni non europee, comprese quelle del Medio Oriente. La malattia era considerata poco comune nei paesi in via di sviluppo fino agli anni ’90, quando l’introduzione di test di screening sierologico ha portato a un aumento dei tassi di diagnosi in Medio Oriente, India e Nord Africa, dove l’aplotipo HLA-DR3-DQ2 è prevalente e il consumo di grano è quotidiano.17,18 I tassi di prevalenza della celiachia in Nord Africa e in Medio Oriente sono ora ritenuti simili a quelli dei paesi occidentali.3,19 I gruppi a rischio medio hanno tassi di prevalenza che vanno dallo 0,14% all’1,3% secondo la sierologia e dallo 0,033% all’1,17% secondo le biopsie, mentre i tassi di prevalenza nelle popolazioni ad alto rischio variano dal 2,4% al 44%. Il più alto tasso di prevalenza della celiachia in tutto il mondo è stato riportato nell’Africa settentrionale.20 È dimostrato che i tassi di prevalenza della celiachia in alcune parti dell’India settentrionale sono paragonabili a quelli dell’Occidente; la celiachia è stata segnalata anche tra gli immigrati dell’Asia meridionale nel Regno Unito.21 Un recente studio basato sulla comunità di 10.488 adulti e bambini dell’India settentrionale ha riportato che la sieroprevalenza complessiva della malattia celiaca era dell’1,44%, con una prevalenza complessiva della malattia celiaca dell’1,04%.22 La celiachia è stata segnalata anche in America Latina (Brasile, Argentina e Cile, e in quest’ultimo caso anche tra gli indiani nativi del Sud America).23 Al contrario, la celiachia è molto rara tra gli asiatici orientali (che non portano gli aplotipi HLA richiesti) e la malattia è rara nell’Africa subsahariana e tra gli afroamericani.24

Ci sono diverse questioni che riguardano specificamente la diagnosi e la gestione della malattia celiaca in individui di origine non europea. La presentazione clinica della celiachia è stata riportata come simile nei paesi occidentali e non occidentali, anche se uno studio che ha confrontato i casi di celiachia statunitensi e turchi ha rilevato che i pazienti turchi presentavano più frequentemente sintomi di malassorbimento come diarrea e anemia, mentre i pazienti statunitensi avevano più spesso sintomi atipici come affaticamento, dolore addominale e gonfiore.25 I disturbi gastrointestinali sono i sintomi più comuni della malattia celiaca nei pazienti del Medio Oriente e del Nord Africa.3 La prevalenza della malattia celiaca tra i pazienti con diarrea cronica in questa regione è stata riportata al 6,5-21%, e la malattia celiaca è una delle cause più comuni di diarrea cronica. Anche se la malattia diarroica infettiva cronica e l’anemia da carenza di ferro sono altamente prevalenti nei paesi in via di sviluppo, un alto indice di sospetto per la malattia celiaca dovrebbe essere mantenuto per i pazienti in queste aree che presentano questi sintomi. Allo stesso modo, la bassa statura e l’incapacità di crescere – che sono fortemente associati alla malattia celiaca in Occidente – dovrebbero richiedere un’indagine nei paesi in via di sviluppo, nonostante la natura endemica di queste condizioni. In passato, la diagnosi dei gradi patologici più lievi della celiachia era problematica in presenza di un’enteropatia idiopatica diffusa; tuttavia, l’emergere di test sierologici altamente sensibili e specifici che possono essere utilizzati insieme all’istopatologia ha semplificato il processo diagnostico.18 Si sa poco sulla prevalenza della celiachia atipica o silente al di fuori dell’Occidente.3

Il Medio Oriente è stato il primo luogo di consumo diffuso del grano, e il grano rimane un alimento base della dieta in tutta la regione. Questa realtà, combinata con la scarsa disponibilità di forniture senza glutine, può rendere la gestione dietetica della malattia celiaca una sfida.

La malattia celiaca è caratterizzata da lesioni autoimmuni indotte dal glutine a più organi, e le manifestazioni molto varie della condizione sono sempre più comprese come il risultato di attacchi immunomediati su antigeni omologhi in diversi tessuti. La transglutaminasi 2 nella mucosa intestinale è stata caratterizzata come l’autoantigene primario della malattia celiaca; tuttavia, le varianti di questo enzima si trovano in tutto il corpo. Il paziente trattato da Asamoah e colleghi aveva DH e atassia da glutine.16 Gli anticorpi alla transglutaminasi 3 (TG3) nella pelle e alla transglutaminasi 6 nei tessuti nervosi centrali si sviluppano entrambi per la prima volta nell’intestino, attestando una comune patogenesi immunitaria sottostante.26

DH è un’eruzione papulovescicolare intensamente prurito che viene precipitata dal glutine ed è una manifestazione ben riconosciuta della malattia celiaca. Il DH è un reperto raro, con un tasso di prevalenza stimato negli Stati Uniti di 11,2 casi su 100.000 individui.27 Il DH è associato alla celiachia silente, in cui l’enteropatia è dimostrabile alla biopsia in assenza di sintomi gastrointestinali. Come tale, la DH può essere l’unico sintomo presente in ben il 60% dei casi, e solo il 10-20% dei pazienti con DH ha i classici sintomi di malassorbimento.28 Una percentuale significativa di pazienti con DH ha biopsie della mucosa normali o che mostrano solo cambiamenti minimi; tuttavia, in questi pazienti si può osservare un aumento della permeabilità intestinale.29 La DH si presenta tipicamente come papulovescicole pruritiche, spesso escoriate, che coinvolgono gomiti, ginocchia, natiche e cuoio capelluto. Una biopsia che dimostri la presenza di depositi granulari di immunoglobuline (Ig)A nelle punte papillari dermiche è diagnostica. I pazienti con malattia celiaca hanno livelli elevati di anticorpi sierici anti-TG3 IgA, e i pazienti con DH mostrano una tendenza verso livelli ancora più elevati, suggerendo che questo autoanticorpo può avere un ruolo nella patogenesi della malattia.30 Le lesioni cutanee associate a DH rispondono in modo drammatico alla terapia con dapsone (diaminodifenilsulfone) anche in caso di esposizione continua al glutine. Tuttavia, il trattamento di scelta per la DH è una dieta senza glutine (GFD), in quanto può ridurre o eliminare la necessità di farmaci, tratta l’enteropatia coesistente e riduce il rischio di complicazioni della malattia celiaca.31 In media, sono necessari 2 anni di aderenza a una GFD per la completa risoluzione delle lesioni, che possono ripresentarsi entro 12 settimane dalla reintroduzione del glutine.32 Può verificarsi una remissione spontanea della DH; in una coorte di 86 pazienti, 10 pazienti (12%) hanno avuto una remissione completa senza farmaci o GFD.33

Le manifestazioni neurologiche sono tra le caratteristiche extraintestinali più comuni della malattia celiaca. La neuropatia periferica è la più frequente, con un tasso di prevalenza riportato del 49% in uno studio italiano.34 Le parestesie dolorose degli arti e del viso sono riportate più spesso. Altri risultati neurologici includono mal di testa (46%), depressione/ansia (31%), atassia (5,4%), emicrania (4,4%) ed epilessia (3,3-5%).35 L’atassia di Gluten è definita come un’atassia cerebellare sporadica associata agli anticorpi antigliadina in assenza di un’eziologia alternativa per l’atassia.36 Come descritto da Asamoah e colleghi, la patogenesi dell’atassia da glutine sembra essere immuno-mediata; la deposizione diffusa di IgA è stata osservata nell’intestino e nel cervello dei pazienti con atassia da glutine, ma non nei controlli sani.16,37

La gestione dell’atassia da glutine non è stata affrontata rigorosamente in letteratura. Diverse piccole serie di casi suggeriscono una risposta variabile ma generalmente favorevole a una GFD.36 L’unico studio comparativo condotto finora consisteva in una coorte di 43 pazienti con atassia da glutine che si sono autoselezionati per aderire a una GFD (26 pazienti) o a una dieta contenente glutine (14 pazienti).38 Dopo un anno, il gruppo GFD ha dimostrato un miglioramento dell’atassia – riflesso nei punteggi migliori di diversi test standard di atassia – che era significativo rispetto al gruppo non-GFD. L’uso di immunosoppressori e immunoglobuline per via endovenosa è stato consigliato come trattamento per l’atassia da glutine se una rigorosa GFD non ha portato a un miglioramento dell’atassia dopo 1 anno o se c’è una progressione significativa.36

La malattia celiaca è una condizione autoimmune scatenata da un precipitatore ambientale che colpisce individui geneticamente predisposti in tutto il mondo. Mentre la celiachia continua ad essere sottodiagnosticata in Occidente, un basso indice di sospetto tra i medici del mondo in via di sviluppo ha portato ad un grossolano sotto-riconoscimento della malattia altrove.18 La celiachia può colpire più sistemi d’organo e la sua presentazione clinica estremamente varia implica che i medici di tutte le specialità dovrebbero tenere a mente questa condizione quando valutano i pazienti. La malattia celiaca è una condizione comune che – una volta considerata – è facilmente diagnosticabile; purtroppo, sembra che una mancanza di considerazione stia impedendo un più alto tasso di diagnosi.