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Doc, ho dovuto smettere di bere quella roba, mi faceva venire la diarrea.

Pietà per i poveri ricercatori della preparazione intestinale. Da quando è stata introdotta la colonscopia, hanno intrapreso il compito erculeo di cercare di progettare i mezzi per pulire vigorosamente e completamente il colon in un modo che sia piacevole e tollerabile per il paziente. Nello stesso tempo, le aspettative degli endoscopisti sono aumentate: non è più sufficiente che il colon sia semplicemente “pulito”, deve essere immacolato. Qualsiasi residuo di feci potrebbe nascondere un adenoma piatto. Anche i pazienti che si sottopongono alla colonscopia sono cambiati. Molti non sono affatto pazienti, ma sono invece individui sani e asintomatici che si sottopongono alla colonscopia come test di screening per il cancro colorettale. La preparazione intestinale non solo è sgradevole, ma è spesso scomoda, aggiungendosi al tempo perso dal lavoro o dalle normali attività che deriva dal sottoporsi a una colonscopia. Infine, un numero veramente enorme di colonscopie viene eseguito ogni anno (1). Anche le rare complicazioni sono preoccupanti. Pertanto, il ricercatore della preparazione intestinale cerca la preparazione perfetta: quella che pulisce immacolatamente il colon, pur essendo piacevole e conveniente per il paziente, e avendo un rischio infinitesimalmente piccolo di complicazioni.

Nel numero attuale del Canadian Journal of Gastroenterology, due articoli aggiungono alla nostra conoscenza in questo settore. Data la crescente preoccupazione per le lesioni neoplastiche mancate nel colon destro, l’articolo di Kao et al (2) (pagine 657-662) è tempestivo. Gli autori riportano uno studio controllato randomizzato di quattro regimi di pulizia intestinale: 4 L di polietilenglicole (PEG) in un periodo di 4 ore; 2 L di PEG + bisacodile; due dosi da 45 mL di fosfato di sodio; e Pico-Salax (Ferring Pharmaceuticals Inc, Canada) più 300 mL di citrato di magnesio. Un protocollo a dosi separate, con una parte della preparazione presa il giorno della colonscopia, è stato utilizzato per coloro che si sottoponevano a una colonscopia pomeridiana. Anche se gli autori riportano una differenza statisticamente significativa tra le preparazioni intestinali nel punteggio totale e nel punteggio per il colon destro, sembra essere in gran parte guidata dalla preparazione orale di fosfato di sodio, che ha avuto i punteggi peggiori e non è più sul mercato. I punteggi per gli altri tre preparati erano abbastanza simili, con un punteggio medio Ottawa Bowel Preparation Scale per il colon destro di 1,35, 1,10 e 1,37 per 4 L PEG, bisacodyl + 2 L PEG e Pico-Salax più citrato di magnesio, rispettivamente (un punteggio di 0 è eccellente). Le differenze tra le preparazioni si sono mantenute solo per le colonscopie eseguite al mattino, anche se, ancora una volta, le differenze tra le tre preparazioni disponibili in commercio erano piccole. Tuttavia, la qualità delle preparazioni intestinali era generalmente migliore nelle procedure pomeridiane rispetto a quelle mattutine, e i punteggi per il colon destro erano costantemente peggiori di quelli per il colon distale. I sintomi, tra cui nausea, vomito, crampi addominali e gonfiore, sono stati comunemente riportati per tutte le preparazioni intestinali.

L’articolo di Vanner e Hookey (3) (pagine 663-666) descrive ciò che il paziente sperimenta dopo essere stato sottoposto a un regime di picosolfato di sodio/magnesio citrato e bisacodile. I pazienti chiedono spesso cosa aspettarsi quando prendono la preparazione intestinale. Possono fare questo? Possono andare lì? Oltre a dire loro che sperimenteranno una diarrea significativa che durerà diverse ore, di solito non sono in grado di dare loro maggiori dettagli (fortunatamente non ho esperienze personali da cui attingere). Gli autori hanno fatto tenere a 100 pazienti un diario delle loro esperienze di preparazione intestinale. Bisacodyl 10 mg è stato preso la sera il secondo e il terzo giorno prima della colonscopia. I pazienti la cui colonscopia era prevista dopo le 11:00 hanno preso una dose di Pico-Salax alle 19:00 la sera prima della colonscopia e la seconda dose alle 06:00 del giorno della colonscopia. I pazienti che erano programmati prima delle 11:00, hanno preso entrambe le dosi la sera prima alle 17:00 e alle 22:00, rispettivamente. Gli autori riferiscono che il primo movimento intestinale si è verificato circa 8 ore – 9 ore dopo ogni dose di bisacodile, e il numero totale di movimenti intestinali era in media di circa 3,5 al giorno. Dopo la prima dose di Pico-Salax, il tempo medio al primo movimento intestinale è stato di 1,5 ore, e i pazienti hanno avuto una media di 4,4 movimenti intestinali nelle 4 ore successive. I pazienti che hanno preso la seconda dose di Pico-Salax alle 22:00 hanno avuto, in media, 6,5 movimenti intestinali nelle 10 ore successive. Quelli che prendevano la seconda dose alle 06:00 avevano, in media, 4,5 movimenti intestinali nelle 4 ore successive. Vanner e Hookey hanno anche scoperto che il numero totale di movimenti intestinali era positivamente associato alla qualità della pulizia intestinale.

Quindi, quali lezioni da questi studi posso applicare al mio studio? La maggior parte del mio tempo lo passo in un centro di endoscopia comunitario che esegue circa 1000 colonscopie di screening del cancro colorettale ogni mese. Come in ogni unità di endoscopia, la qualità della preparazione intestinale è di fondamentale importanza. Le preparazioni che sono mal tollerate o che risultano in una pulizia inadeguata sprecano risorse perché si traducono in no-show e appuntamenti cancellati, procedure che devono essere riprogrammate e colonscopie di sorveglianza eseguite a intervalli più brevi di quanto raccomandato dalle linee guida della pratica clinica. Il messaggio principale che traggo dallo studio di Kao et al (2) è che i preparati intestinali disponibili in commercio funzionano generalmente bene, senza marcate differenze rispetto alla qualità della pulizia del colon. Anche in termini di tollerabilità, erano abbastanza simili, con solo una differenza di 0,56 unità tra i preparati meglio e peggio tollerati, misurata utilizzando una scala a 7 punti. Sembra che tutti i pazienti randomizzati siano stati in grado di completare la preparazione intestinale e sottoporsi alla colonscopia, con solo quattro procedure incomplete a causa di una preparazione scadente. Pertanto, non vedo un chiaro vincitore in questi risultati che mi spingerebbe a cambiare l’attuale regime di preparazione intestinale (cioè, split-dose PEG) al Forzani & McPhail Colon Cancer Screening Centre (Calgary, Alberta).

Per i pazienti che si sottopongono a un regime di Pico-Salax/bisacodile, ora posso fornire informazioni migliori su cosa aspettarsi: non aspettatevi un’azione rapida dopo il bisacodile; non allontanatevi dal bagno per diverse ore dopo l’assunzione del Pico-Salax; e, se state prendendo il Pico-Salax alle 22:00, non aspettatevi di dormire molto.