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Discussione

L’incidenza delle complicanze perioperatorie nella chirurgia della ghiandola surrenale varia dall’1,7% al 30,7% nella letteratura medica. I tassi di complicazione dalle nostre osservazioni collocano la nostra clinica nella classe media dei centri chirurgici.

Non abbiamo trovato un’associazione tra il sesso del paziente e il tasso di complicazioni né nel nostro materiale né negli articoli recensiti.

Molti autori riportano che il volume dei casi chirurgici e del centro sono predittori di complicazioni postoperatorie, ma altri non riportano tale correlazione. Nel nostro materiale il volume dei casi chirurgici si è rivelato un importante fattore di rischio per le complicazioni mediche.

L’impatto della partecipazione dei tirocinanti chirurgici sugli esiti perioperatori è interessante. Le adrenalectomie eseguite con residenti o borsisti richiedono un tempo leggermente più lungo (circa 16 minuti), indipendentemente dall’approccio operativo. Gli ospedali universitari possono avere un maggior rischio di complicazioni. Altri studi non trovano una correlazione tra la partecipazione degli specializzandi e la morbilità perioperatoria. Uno studio ha addirittura trovato che la partecipazione degli specializzandi diminuisce le probabilità di complicazioni, ma non è riuscito a spiegare perché. Nella nostra osservazione i tassi di complicazione degli specializzandi sono almeno paragonabili a quelli degli operatori anziani.

La surrenalectomia bilaterale è associata a un tasso di complicazioni più elevato (23% contro 15%; anche 26% secondo Wong). Nel nostro studio le complicazioni mediche e generali erano più comuni dopo la surrenalectomia bilaterale. Non ci sono stati problemi chirurgici a seguito di procedure bilaterali, ma abbiamo avuto solo 6 di loro nel nostro materiale.

La maggior parte delle pubblicazioni riviste non ha trovato il lato dell’operazione per essere un fattore di rischio per il rischio di complicanze . Tuttavia, a causa dell’asimmetria dell’addome, la surrenalectomia destra e sinistra può essere associata a diversi tipi di rischio. Entrambe le strutture vascolari e parenchimali devono essere considerate.

La vena surrenale sinistra è lunga 2-4 cm, passa dietro il pancreas, si unisce con la vena frenica inferiore sinistra e drena nella vena renale sinistra. La vena surrenale destra è più corta (1-5 mm) ed entra direttamente nella vena cava inferiore (IVC). Sia la lunghezza della vena destra che la sua vicinanza all’IVC creano un rischio maggiore di lesioni iatrogene e di emorragie. Pertanto, dovrebbe essere legata e divisa in anticipo. La perdita di controllo della vena può causare una grave emorragia e richiedere la riparazione immediata dell’IVC. Un tale evento è accaduto al nostro paziente n. 11 – vedi Tabella II.

Durante la surrenalectomia sinistra transperitoneale è possibile una lesione intraoperatoria della milza, dei vasi splenici e del colon. La ghiandola surrenale sinistra si trova anche in prossimità della coda pancreatica, quindi una dissezione incauta in quest’area può causare una lesione pancreatica con conseguente fistola e/o pseudocisti. La prevalenza della fistola pancreatica è del 2,3% secondo Alesina. Abbiamo incontrato una perforazione iatrogena del colon, un infarto emorragico della milza, una perforazione del diaframma e un emoperitoneo causato dalla lacerazione della capsula della milza – vedi i pazienti n. 2, 4, 6 e 8.

Pochi studi confrontano i risultati della surrenalectomia tra tumori benigni e maligni o secernenti e non secernenti. Kiernan ha concluso che il tipo di patologia non influenza né il tasso di complicazioni né la necessità di trasfusioni. Porpiglia non ha trovato differenze nelle variabili perioperatorie tra tumori secernenti vs. non secernenti e maligni vs. benigni.

Il feocromocitoma può avere esiti operativi avversi indipendentemente dall’approccio operativo. Tali tumori possono essere più grandi della media, più vascolarizzati e friabili. C’è sempre un rischio di crisi ipotensiva e/o ipertensiva, nonostante la preparazione preoperatoria con adrenolitici. I postumi più pericolosi della crisi ipertensiva sono l’arresto cardio-respiratorio e l’infarto cerebrale. Il controllo precoce della vena surrenale e la manipolazione minima del tumore sono essenziali per una procedura senza incidenti.

La malattia/sindrome di Cushing rende la surrenalectomia più difficile e aumenta il rischio di complicazioni metaboliche e insufficienza respiratoria. A causa degli effetti antinfiammatori e immunosoppressivi del cortisolo, il rischio di infezioni postoperatorie aumenta. L’inibizione della sintesi del collagene e l’aumento della coagulabilità del sangue rendono questi pazienti suscettibili di scarsa guarigione delle ferite, trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.

Il carcinoma surrenocorticale è abbastanza raro ma può avere anche esiti terapeutici avversi. Le metastasi alle ghiandole surrenali sono molto più comuni e sono principalmente di origine mammaria, polmonare, cutanea o renale. Secondo Hauch et al. i tumori maligni hanno significativamente più esiti avversi (23,1% vs. 13,2%).

L’adrenalectomia può utilizzare diversi approcci chirurgici. Si possono distinguere la laparotomia anteriore, la tecnica retroperitoneale posteriore aperta, la laparoscopia anteriore o laterale e i metodi retroperitoneoscopici laterali e posteriori.

La laparotomia anteriore fornisce una buona esposizione e un ampio campo operativo. È quindi preferita nei casi di tumori grandi e/o maligni. Myśliwiec raccomanda la surrenalectomia classica per i tumori più grandi di 10 cm o che infiltrano i dintorni. Cooper descrive una sopravvivenza più lunga dei pazienti con ACC dopo una procedura aperta che nel gruppo endoscopico.

Nonostante la sua utilità, l’approccio aperto è il più invasivo e richiede l’incisione più grande. Questo può non essere desiderato in pazienti con problemi di guarigione, come i pazienti anziani o obesi o quelli che soffrono della sindrome di Cushing. La surrenalectomia aperta o la conversione è associata a una morbilità perioperatoria significativamente maggiore, indipendentemente dalla patologia surrenalica.

Molto pochi studi confrontano la surrenalectomia aperta retroperitoneale posteriore con altri approcci. Wong riporta la frequente comparsa di disturbi neuromuscolari e dolore cronico alla schiena dopo tali procedure, probabilmente a causa di danni ai nervi.

La surrenalectomia laparoscopica è raccomandata per piccole masse surrenali benigne (< 6 cm di diametro e < 100 g di peso) e il trattamento chirurgico dei disturbi metabolici surrenalici. È meno invasiva di una procedura aperta e permette quindi agli anziani, agli obesi o a coloro che soffrono di malattie circolatorie di qualificarsi per il trattamento. Le procedure laparoscopiche sono associate a una minore morbilità postoperatoria (8% vs. 13-20%).

La laparoscopia è controindicata per i tumori più grandi di 6 cm, con sospetto di malignità e in caso di aderenze estese da interventi precedenti. La resezione laparoscopica di masse maligne aumenta il rischio di fuoriuscita intraoperatoria del tumore e di rimozione incompleta. La posizione dell’escissione laparoscopica delle neoplasie surrenali è controversa e discutibile.

Rispetto alla tecnica retroperitoneoscopica, la laparoscopia offre un campo operativo e uno spazio di lavoro più ampio. I chirurghi hanno generalmente più familiarità con l’anatomia e le procedure riguardanti la cavità peritoneale che lo spazio retroperitoneale e quindi la surrenalectomia laparoscopica è più facile da imparare per loro. La laparoscopia è raccomandata nel caso di un’operazione addominale simultanea, di ghiandole surrenali in posizione ectopica e dopo una nefrectomia sul lato omolaterale. Alesina ha sottolineato che le lesioni spleniche e gli ascessi intra-addominali si sono verificati solo dopo le procedure laparoscopiche, mentre il rilassamento e/o l’ipoestesia della parete addominale sono stati osservati solo dopo quelle retroperitoneoscopiche.

La surrenalectomia retroperitoneale minimamente invasiva sta recentemente diventando il gold standard per il trattamento chirurgico dei tumori surrenali piccoli (≤ 6 cm) e benigni, nonché delle piccole metastasi solitarie isolate. Fornisce l’accesso più diretto alla ghiandola surrenale; quindi non c’è rischio di lesioni agli organi intraperitoneali. Nessuna manipolazione intestinale equivale a nessun ileo paralitico postoperatorio. L’approccio retroperitoneale non richiede la dissezione delle aderenze, il che lo rende adatto ai pazienti con precedente laparotomia. La surrenalectomia bilaterale, anche simultanea, è possibile senza riposizionare il paziente. L’insufflazione dello spazio retroperitoneale ha un effetto minore sui parametri emodinamici e respiratori rispetto alla laparoscopia. L’alta pressione di insufflazione (fino a 28 mm Hg) fornisce una migliore emostasi grazie alla compressione dei piccoli vasi.

L’adrenalectomia retroperitoneale offre uno spazio operativo limitato, una dissezione più difficile e una prospettiva anatomica invertita. Perciò non è adatta ai tumori più grandi (> 7-8 cm), ai pazienti con una distanza ridotta tra le costole e la cresta iliaca e/o un BMI elevato, come quelli che soffrono della sindrome di Cushing. È anche controindicato se è necessaria una procedura intra-addominale simultanea. In caso di emorragia grave, la conversione immediata è impossibile a causa della posizione del paziente. L’alta pressione di insufflazione provoca l’espulsione di catecolamine, aumenta la pressione di CO2 end-tidal, il rischio di instabilità emodinamica, trombosi venosa profonda ed embolia gassosa. La lesione del nervo sottocostale (Th12) può verificarsi nel 9% dei pazienti.

In conclusione, le ghiandole surrenali sono circondate da importanti strutture anatomiche (come il colon, il pancreas, la milza e il diaframma) che possono essere ferite durante una dissezione poco attenta. Questo a sua volta può causare gravi complicazioni postoperatorie, che richiedono la riammissione del paziente e un nuovo intervento.

Le complicazioni dopo la surrenalectomia laparoscopica possono derivare dall’uso della coagulazione monopolare e dalla posizione del paziente sul tavolo operatorio. Le procedure extraperitoneali videoscopiche richiedono una pressione di insufflazione più elevata per creare lo spazio di lavoro rispetto alla laparoscopia; questa pressione aggiuntiva può causare un enfisema sottocutaneo.

I tassi di complicazione dipendono dal tipo di approccio chirurgico, dalla portata dell’operazione e dal volume dei casi del chirurgo. La laparotomia è un fattore di rischio significativo per problemi medici e generali. Nelle nostre osservazioni tutte le complicazioni non chirurgiche si sono verificate dopo le procedure aperte.

Il secondo fattore di rischio significativo è la portata della procedura chirurgica. Operazioni più estese della semplice surrenalectomia sono associate a un rischio molto più elevato di complicazioni mediche postoperatorie.

L’esperienza individuale del chirurgo che esegue l’intervento si è rivelata un fattore di rischio per le complicazioni non chirurgiche. Le procedure eseguite da chirurghi con un volume maggiore sono state associate a un rischio minore di complicazioni. I risultati perioperatori degli specializzandi sono almeno paragonabili a quelli degli operatori più anziani.

Il sesso del paziente, il tipo di patologia diagnosticata dal medico di riferimento, la procedura bilaterale e il lato dell’operazione non sono fattori di rischio statisticamente significativi per le complicazioni.

I diversi tipi di complicazioni sono associati alla surrenalectomia destra e sinistra. Il rischio di emorragia domina a destra, mentre la lesione delle strutture circostanti si verifica soprattutto a sinistra.

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