PMC

Trattamento

La somministrazione di antibiotici per via endovenosa gioca il primo ruolo nel trattamento della colecistite acalcolosa in ambiente ospedaliero. La Surgical Infection Society e la Infectious Diseases Society of America hanno fornito linee guida nel 2010 che basano le loro raccomandazioni antibiotiche sul fatto che si tratti di una colecistite acquisita in comunità o in ospedale, ma noi ci concentreremo sui regimi acquisiti in ospedale. Per la monoterapia, i carbapenemi e piperacillina/tazobactam sono opzioni valide. Per altri regimi, compresi quelli che tengono conto degli organismi produttori di beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL), vedere la tabella 311. La durata degli antibiotici dipende dal controllo della fonte e può essere interrotta quattro o cinque giorni dopo che questo è stato raggiunto11,12. Nella difficile situazione in cui il controllo della fonte non può essere raggiunto, il regime antibiotico dovrebbe essere basato sulla diminuzione dei marcatori infiammatori, sulla risoluzione delle febbri e sul miglioramento delle condizioni cliniche. In questa situazione, mancano studi e raccomandazioni ufficiali e quindi i medici dovrebbero considerare la durata degli antibiotici caso per caso.

Il trattamento tradizionale per il controllo della fonte è stato una PC o un intervento chirurgico. Il drenaggio transpapillare attraverso una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è stato utilizzato con successo variabile e soffre di alti tassi di recidiva13. Non discuteremo questa opzione in dettaglio. Il trattamento di scelta sarebbe una colecistectomia chirurgica. Tuttavia, molti di questi pazienti sono in condizioni critiche e non sono candidati all’intervento chirurgico. Questo è il momento in cui viene utilizzato un tubo PC posizionato dalla radiologia interventistica per assicurare il drenaggio della colecisti. Questo può agire sia come misura temporanea (ponte verso la chirurgia) che come opzione di trattamento. Uno studio retrospettivo molto ampio su 1.725 casi suggerisce che, in pazienti estremamente malati, una PC ha una minore morbilità, meno ricoveri in unità di terapia intensiva, una minore durata della degenza e costi inferiori rispetto alla colecistectomia aperta14. Le complicazioni acute per il tubo PC rimangono basse con un tasso complessivo di circa il 2%15,16. Si tenga presente che i pazienti sottoposti a drenaggio percutaneo sono tipicamente più malati con tassi di mortalità complessivi più elevati e la mortalità potrebbe non essere direttamente correlata all’intervento stesso. Pertanto, la pratica comune prevede un PC iniziale in tutti i pazienti ad alto rischio chirurgico.

Si pone la questione di chi dovrebbe sottoporsi a un tentativo di colecistectomia chirurgica dopo la stabilizzazione con un PC. In una recente revisione retrospettiva di 271 pazienti con una PC per colecistite acalcolosa, il 46,8% dei pazienti ha avuto una colecistectomia di intervallo per lo più durante il ricovero dell’indice. C’era un 8,5% di mortalità a 30 giorni. I pazienti che sono morti in ospedale sono stati esclusi dalla valutazione degli esiti, alterando le conclusioni. Nel restante 44,6% (121 pazienti) che sono stati trattati solo con una PC, il drenaggio percutaneo è stato rimosso con successo nel 72,7% dopo una prova riuscita di clampaggio del catetere, mentre il resto ha fatto rimanere il catetere. Il tasso di recidiva dopo la rimozione del drenaggio è stato solo del 2,3%15. Questo è uno dei più grandi studi che esamina specificamente il trattamento iniziale con PC per la colecistite acalcolosa. Rafforza che la PC è sicura ed efficace, ma evidenzia anche che questo può essere l’unico trattamento con un buon tasso di rimozione del tubo. Nei pazienti che non sono buoni candidati per la chirurgia in qualsiasi stadio della malattia, il drenaggio percutaneo può essere sufficiente per il trattamento. La sua natura retrospettiva riduce la forza della conclusione di questo studio.

In termini di tempi di rimozione del drenaggio, non c’è consenso. Un approccio ragionevole è quello di aspettare prima la risoluzione dei sintomi clinici come la febbre o la leucocitosi. Poi una settimana dopo la risoluzione, dovrebbe essere eseguito un colecistogramma, e se il dotto cistico è brevettato e il contrasto si svuota facilmente nel duodeno, allora questi pazienti sono candidati per la rimozione del tubo PC.

Posizione endoscopica di uno stent metallico completamente coperto (LAMS) attraverso il tratto GI nella cistifellea è emerso come una nuova e valida alternativa per il drenaggio. Questo viene eseguito con un endoscopio ad ultrasuoni. Attraverso la guida ecografica, il dispositivo di dispiegamento perfora attraverso il bulbo duodenale o l’antrum gastrico per entrare nella cistifellea. Le due flange di ancoraggio dello stent si dispiegano nella cistifellea e nel tratto GI per creare un condotto sicuro tra i due (Figura 1). Questo metodo di drenaggio interno ovvia alla necessità di un drenaggio percutaneo insieme ai suoi svantaggi. I drenaggi spesso causano disagio al paziente, hanno un rischio di dislocazione e richiedono una manutenzione quotidiana. Una revisione retrospettiva multicentrica ha confrontato il drenaggio endoscopico ecoguidato della cistifellea (EUS-GBD) con LAMS a un PC in 90 pazienti con colecistite calcolosa (n = 61) o colecistite acalcosa (n = 29)17. I dati hanno mostrato un successo tecnico e clinico molto elevato con eventi avversi simili e bassi tra l’11 e il 14%. Questo studio non ha fornito la potenza per le complicazioni specifiche, ma ci sono stati due episodi di sanguinamento nel gruppo EUS-GBD e nessuno nel gruppo PC. In alternativa, c’è stata una perdita biliare nel gruppo EUS-GBD e tre nel gruppo PC. Ciò che era significativo è il basso tasso di reintervento per paziente nel gruppo EUS-GBD di 0,2 rispetto a 2,5 interventi per paziente nel gruppo PC. Non c’è stata migrazione dello stent nel gruppo EUS-GBD17. Sulla base di una recente revisione sistematica di 189 casi, il tasso complessivo di migrazione dello stent quando viene usato nella cistifellea è basso (1,1%)18. Il gruppo EUS-GBD aveva punteggi di dolore più bassi, degenze ospedaliere più brevi e un minor numero di interventi ripetuti17, rendendo questo intervento un’interessante alternativa al trattamento. Gli articoli avevano le stesse limitazioni di qualsiasi studio di valutazione di nuove tecniche. Si tratta di uno studio retrospettivo eseguito solo da esperti, e il numero complessivo di casi che hanno utilizzato l’approccio EUS-GBD è basso (45) e se si considera solo la colecistectomia acalcolica, tale numero scende a 18. Tuttavia, questo è uno dei più grandi studi disponibili nel confronto tra EUS-GBD e PC. Uno studio retrospettivo simile eseguito in un centro senza un gruppo di confronto ha mostrato risultati ed eventi avversi simili. Questo studio aveva 75 pazienti totali, di cui 18 avevano una colecistite acalcolosa19. Simile all’altro studio, non c’è un’analisi del sottoinsieme del gruppo della colecistite acalcolosa e quindi le conclusioni sono estrapolate a questo sottoinsieme specifico, limitando notevolmente la sua forza di prova.

Sarebbe utile avere uno studio prospettico che confronta direttamente l’approccio EUS-GB alla PC in pazienti specificamente ritenuti essere poveri candidati chirurgici nell’impostazione colecistite acuta e specificamente piano per eseguire analisi sottoinsieme su colecistite acalculo. È importante notare che la EUS-GBD dovrebbe essere riservata ai pazienti che non si prevede di sottoporre a un intervento chirurgico. L’approssimazione della cistifellea al bulbo duodenale aumenta la difficoltà e il rischio di rimuovere chirurgicamente la cistifellea in quanto può portare alla perforazione duodenale o gastrica poiché c’è un difetto luminale di 15 mm creato dal LAMS. Pertanto, la chirurgia viene evitata in questa situazione. Anche se tecnicamente rimovibili, questi stent metallici sono stati pensati per essere in posizione permanente in questa situazione. In confronto, un tubo percutaneo può fungere da ponte e non aggiunge rischi a una colecistectomia chirurgica, il trattamento più definitivo.