Discussione

La diagnosi è stata la LCH sistemica in un paziente adulto. L’ICL rappresenta uno spettro di malattie caratterizzate da proliferazioni clonali delle cellule di Langerhans.1 L’attuale classificazione clinica dell’ICL si basa sull’estensione del coinvolgimento della malattia, che va da un singolo sistema all’ICL progressiva multisistemica.2 L’ICL viene diagnosticata più comunemente in pazienti pediatrici di 1-3 anni di età.3 Una vasta casistica ha riportato il 66%-90% dei pazienti che si presentano prima dei 18 anni di età.4, 5, 6 L’ICL ha un’incidenza annuale stimata di 5 casi per 1 milione di bambini e 1-2 casi per 1 milione di adulti. Nei bambini, l’ICL è più comune nei ragazzi, con un rapporto approssimativo di 2:1; negli adulti, c’è una leggera predominanza femminile.5

Quando è coinvolta a livello sistemico, l’ICL tende a colpire i sistemi scheletrico, cutaneo, linforeticolare, polmonare e delle ghiandole pituitarie. Sono stati descritti anche il coinvolgimento degli organi riproduttivi, del sistema nervoso centrale e del tratto gastrointestinale.1 L’ICL con manifestazioni gastrointestinali è estremamente rara, con solo 4 casi riportati nella letteratura attuale. Un rapporto descrive una donna giapponese di 49 anni con protuberanze sessili sulla parete dello stomaco all’endoscopia e una biopsia che rivela le caratteristiche dell’ICL.7 Altri tre pazienti sono stati descritti con un coinvolgimento gastrointestinale e ciascuno è stato trattato con successo con una resezione chirurgica.5

La patogenesi dell’ICL deve ancora essere chiarita; tuttavia, è stata implicata una disregolazione immunitaria.8 Il rilevamento di popolazioni clonali di istiociti in diverse forme di ICL suggerisce un’eziologia neoplastica dovuta a mutazioni delle cellule precursori del midollo osseo.9 La maggior parte (57%) dei campioni di ICL è risultata contenere la mutazione BRAF V600E, sostenendo ulteriormente un’origine neoplastica e sollevando la possibilità di utilizzare inibitori BRAF per la futura terapia dell’ICL.10 Tuttavia, la lesione cutanea del nostro paziente era negativa alle mutazioni BRAF V600 V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G e V600M.

La patologia dell’ICL può essere tanto variabile quanto la presentazione clinica. Classicamente, l’ICL comporta una proliferazione di cellule di Langerhans nel derma papillare con nuclei reniformi (a forma di rene). Spesso, le cellule di Langerhans possono infiltrarsi nell’epidermide con cambiamenti di interfaccia. Le cellule di Langerhans dermiche sono tipicamente mescolate a mastociti, neutrofili, linfociti, plasmacellule ed eosinofili. Le lesioni LCH erano positive per CD1a, Langerin (CD207), e S100 sull’immunocolorazione, e mancavano i classici marcatori macrofagi/monociti, come CD68 o HAM6. La microscopia elettronica ha rivelato i granuli di Birbeck, che sono strutture citoplasmatiche a forma di racchetta trovate nelle cellule di Langerhans (Fig 3). Attualmente, la microscopia elettronica viene eseguita raramente, data la facilità dei test tramite l’immunocolorazione di CD1a e Langerina.11

La diagnosi differenziale per le ulcere inguinali e interglutee include condizioni infiammatorie come il pioderma gangrenoso, la malattia di Crohn cutanea, la malattia di Behcet e la vasculite; eziologie infettive come quelle batteriche (Streptococco, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), virali (virus herpes simplex), fungine e parassitarie; disturbi neoplastici tra cui carcinoma a cellule basali, carcinoma a cellule squamose, metastasi e malattia di Paget extramammaria; reazioni a farmaci come idrossiurea, metotrexato, interferone e anticoagulanti; e cause esogene come eziologie traumatiche o fattoriali.

Tutti i pazienti con diagnosi di ICL sono raccomandati per una valutazione ematologica, polmonare, epatosplenica, renale e scheletrica sistemica per determinare l’estensione del coinvolgimento della malattia. La valutazione del sistema nervoso centrale e del midollo osseo potrebbe essere indicata. Il trattamento dell’ICL dipende dal numero e dalla gravità dei sistemi d’organo coinvolti. Per la malattia cutanea, in piccole serie di casi sono stati riportati corticosteroidi topici, antimicrobici topici, fototerapia e senape azotata topica. La malattia cutanea più estesa è stata trattata con talidomide con efficacia riportata. Una malattia più estesa che coinvolge più sistemi d’organo richiede una terapia sistemica. I trattamenti includono vinblastina, etoposide, chemioterapia multifarmaco, etanercept, ciclosporina, imatinib, radiazioni, prednisone e ciclofosfamide da soli o in combinazione. In caso di malattia grave, potrebbe essere necessario un trapianto di cellule staminali ematopoietiche, fegato o polmone.1

Segnaliamo un caso insolito di ICL in un adulto di sesso maschile con coinvolgimento gastrointestinale. Nel follow-up, il paziente è stato avviato alla terapia sistemica con idrossiurea e gradualmente aumentato da 500 mg al giorno a 1500 mg al giorno. Egli riferisce che la lesione sul suo palato duro è migliorata con meno tenerezza quando si mangia. Le lesioni cutanee sono state stabili, con un miglioramento minimo con iniezioni intralesionali di steroidi.