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Discussione

Le masse del triangolo submandibolare sono un disturbo comune negli ambulatori di otorinolaringoiatria e chirurgia della testa e del collo per adulti. Molte malattie diverse dovrebbero essere considerate quando un paziente si presenta con una tumefazione nell’area sottomandibolare. Le linfoadenopatie di varia origine, la sialadenite e gli ingrossamenti neoplastici sono le questioni più importanti per la diagnosi differenziale.

Le masse del triangolo sottomandibolare possono derivare da infezioni e malattie granulomatose. Le infezioni della cavità orale e del sistema respiratorio delle vie aeree superiori sono le cause più comuni per gli ingrandimenti nodali sottomandibolari. Anche se la tubercolosi, la sarcoidosi e altre malattie granulomatose sono meno frequenti, anch’esse possono causare ingrandimenti nodali sottomandibolari. In questo studio, il tasso di allargamenti linfonodali era del 15,1% (n=10) in tutta la massa sottomandibolare. La linfoadenopatia non granulomatosa è stata rilevata in 4 soggetti e la linfoadenopatia granulomatosa è stata rilevata in 6 soggetti.

La ghiandola salivare sottomandibolare è una delle strutture più importanti del triangolo sottomandibolare. Inoltre, le patologie della ghiandola salivare sottomandibolare sono ragioni molto comuni di masse sottomandibolari. Le patologie delle ghiandole sottomandibolari possono essere divise in due gruppi: malattie neoplastiche e non neoplastiche. Le più comuni patologie non neoplastiche delle ghiandole sottomandibolari sono la scialadenite e la scialolitiasi (9). Le malattie neoplastiche più comuni tra le patologie delle ghiandole sottomandibolari sono l’adenoma pleomorfo, il carcinoma mucoepidermoide e il carcinoma adenoidocistico (7,10). Il tasso di patologie sottomandibolari tra le masse sottomandibolari era del 72,1% in questo studio. Il tasso di sialadenite sottomandibolare e di sialolitiasi era rispettivamente del 27,2% e del 18,2%. I tumori della ghiandola sottomandibolare hanno compromesso il 25,7% di tutte le masse sottomandibolari in questo studio. I tumori della ghiandola sottomandibolare sono rari e questo fatto si riflette nella relativa assenza di rapporti di grandi serie di pazienti nella letteratura (7). La prevalenza di malignità in un tumore della ghiandola sottomandibolare è variabile nella letteratura. Nel presente studio, due dei tumori della ghiandola sottomandibolare erano maligni. Gli altri tumori erano benigni e tutti i tumori benigni erano adenomi pleomorfi. In alcune serie la prevalenza del tumore maligno varia dal 40% al 60%. Questo tasso è inferiore nella popolazione occidentale (4,7). È stato riportato che la prevalenza del tumore maligno delle neoplasie sottomandibolari era del %20 in uno studio che è stato eseguito nella popolazione turca (14). Anche noi abbiamo trovato che la prevalenza dei tumori maligni era bassa. Sono necessari ulteriori studi che includano grandi serie di masse sottomandibolari e tumori della ghiandola sottomandibolare.

L’ultrasonografia è uno strumento di indagine comune che viene utilizzato nella valutazione delle masse sottomandibolari. Una massa nell’area sottomandibolare può essere maligna, e gli studi radiologici dovrebbero includere i linfonodi cervicali. Le linfoadenopatie possono essere causate da un’infiammazione, ma possono anche essere dovute a un linfoma o a un carcinoma a cellule squamose metastatico di testa e collo. Se si sospetta una malignità, è necessario eseguire ulteriori valutazioni radiologiche come la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM). Inoltre, il livello dei linfonodi patologici può essere valutato da questi strumenti radiologici. In questo studio, l’ecografia è stata eseguita su tutti i pazienti. TC e RM sono state eseguite solo su 7 pazienti (11%) che hanno un alto sospetto di malignità.

Le lesioni non neoplastiche possono assomigliare a lesioni neoplastiche sia clinicamente che patologicamente. Pertanto, è molto importante differenziare queste lesioni non neoplastiche da quelle neoplastiche. La diagnosi definitiva può essere fatta dalla valutazione istopatologica del materiale chirurgico (8). La FNAB nella valutazione della massa sottomandibolare ha un ruolo significativo nella diagnosi preoperatoria e nel trattamento dei pazienti (3). Ma il valore predittivo del FNAB è basso (6). I metodi di trattamento chirurgico e/o medico non dovrebbero essere basati solo sui risultati del FNAB. Il FNAB ha fornito il 78% di diagnosi corrette che sono confermate con la biopsia escissionale nel presente studio, simile agli studi precedenti (4,5, 12).

Nel presente studio, il tasso di tumori maligni era del 9% e i tumori benigni del 30,3%. Il tasso di tumori maligni è inferiore alla letteratura (2,4,7,10,13). L’età media dei pazienti con tumore maligno era di 44,9±18,9 anni, mentre l’età media era di 32,4±18,2 anni nei pazienti con tumori benigni. Pertanto, i pazienti che presentano una massa sottomandibolare e che hanno più di 40 anni dovrebbero essere esaminati attentamente e dovrebbero essere studiati per il rischio di malignità. L’area sottomandibolare è anche uno dei siti per i tumori metastatici che hanno origine soprattutto dalla regione della testa e del collo e anche da altri siti. Pertanto è necessario un attento esame dettagliato della testa e del collo se esiste una massa sottomandibolare (7). In questo studio, il tasso di tumore metastatico era del 4,5%.

Se esiste una massa nel triangolo sottomandibolare, in primo luogo, dovrebbe essere eseguito un attento interrogatorio, un esame fisico ed endoscopico. Per la valutazione radiologica, l’ecografia dovrebbe essere preferita nella prima fase. Se il sospetto di un’infezione è alto, si dovrebbe iniziare una terapia antibiotica e antinfiammatoria mentre si elimina una massa sottomandibolare. Se la terapia medica non fornisce un miglioramento clinico e radiologico, allora l’indagine istopatologica dovrebbe essere fatta per il rischio di malignità. Per le masse sottomandibolari, il FNAB viene eseguito nella prima fase della valutazione istopatologica. Se i FNAB ripetuti falliscono, viene eseguita una biopsia escissionale. I vasi facciali e tre nervi importanti – l’ipoglosso e il linguale sull’aspetto mediale e il ramo marginale mandibolare del nervo facciale superficialmente – sono intimamente legati alla ghiandola sottomandibolare. La lesione di queste strutture può causare morbilità (8). Questo dovrebbe essere tenuto presente e i pazienti devono essere informati, nella decisione della biopsia escissionale e della terapia chirurgica.