US Pharm. 2012;37(7):HS-9-HS-12.

La pleurite, detta anche pleurite, è un’infiammazione della pleura parietale nei polmoni. Riconosciuto clinicamente come un dolore acuto, localizzato e peggiorato dall’ispirazione profonda o dalla tosse, la pleurite ha una vasta gamma di possibili cause.1 Questo articolo esaminerà la fisiologia e i sintomi generalizzati della pleurite e del dolore toracico pleuritico, oltre a discutere le cause e le opzioni di trattamento.

Anatomia e fisiologia

Per comprendere la pleurite e il dolore pleuritico associato, l’anatomia e la fisiologia del polmone e le sue innervazioni nervose devono essere comprese.I polmoni, la parete toracica e la gabbia toracica sono rivestiti da due strati continui di epitelio noti come pleura parietale e pleura viscerale (FIGURA 1). La pleura parietale (esterna) è il rivestimento epiteliale che copre la parete toracica, la gabbia toracica e il mediastino; la pleura viscerale (interna) copre la superficie totale del polmone.1,2 La pleura parietale è innervata da recettori del dolore somatici forniti dal nervo frenico; i segnali di dolore sono trasmessi rapidamente, portando al dolore che è acuto e localizzato. Al contrario, la pleura viscerale ha un rifornimento nervoso autonomo che si sviluppa dagli organi interni; le sensazioni di dolore, se ci sono, sono trasmesse lentamente e sono caratterizzate come sordo, doloroso e leggermente localizzato.2

Tra le pleure parietale e viscerale è lo spazio pleurico, che contiene un liquido sieroso. Il liquido pleurico è prodotto dai vasi pleurici attraverso la pressione negativa creata durante l’inspirazione. Il fluido esce poi attraverso il sistema linfatico parietale e viene assorbito dalla pleura viscerale in modo continuo. Il liquido pleurico fornisce la lubrificazione tra la parete del torace e il polmone, permettendo ai polmoni di scivolare senza sforzo durante l’inspirazione e l’espirazione.2 Se le superfici lisce delle pleure si infiammano o se lo spazio pleurico è aumentato o diminuito, si verifica uno sfregamento pleurico, un suono stridulo o grattugiato prodotto quando i rivestimenti pleurici sfregano tra loro. Questa classica caratteristica della pleurite, rilevata dall’auscultazione polmonare, può aiutare il clinico a identificare la causa del dolore toracico.3

Durante la normale ispirazione dei polmoni, si crea una pressione negativa nello spazio pleurico quando la cavità toracica si espande. Quando il fluido in eccesso si accumula nello spazio pleurico, la pressione negativa diminuisce, alterando la capacità del polmone di espandersi completamente durante l’inspirazione. Se non trattato, questo porta ad uno scambio inadeguato di ossigeno e carbondioxide.2,4

Si pensa che tre meccanismi causino il versamento pleurico (l’accumulo di fluido in eccesso nello spazio pleurico).2,4 Nel primo meccanismo, l’aumento della produzione di fluido da parte delle cellule parietali nello spazio pleurico supera la capacità del sistema linfatico di rimuovere il fluido. Con un altro meccanismo, il fluido pleurico si accumula quando si verifica un aumento del drenaggio di fluido nello spazio pleurico a causa del reflusso dai polmoni o dal fegato. Questo può essere visto in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, in cui il cuore non è in grado di mantenere la produzione cardiaca, portando alla congestione polmonare. Questa congestione nella circolazione polmonare può causare la fuoriuscita di liquido dagli alveoli nello spazio pleurico. Nel terzo meccanismo, una riduzione del drenaggio del fluido dallo spazio pleurico secondario a un’ostruzione può impedire che il fluido venga riassorbito nel flusso sanguigno.2,4 Un’ostruzione di questo tipo potrebbe verificarsi quando un tumore invade la pleura.

Sintomi

Dependendo dalla causa sottostante della pleurite, i pazienti possono presentare una grande varietà di sintomi. Come descritto sopra, una caratteristica comune nei pazienti con pleurite è uno sfregamento pleurico, in cui le pleure parietali e viscerali sfregano insieme e causano attrito. Questo attrito, causato dall’infiammazione pleurica, può essere acuto o cronico. Il dolore, che è acuto e localizzato, tende ad essere ulteriormente intensificato da tosse, starnuti, ispirazione profonda, o movimento del torace.1,2 Un physicalexamination può rivelare ulteriori risultati, tra cui suoni ridotti respiro, affanno, tosse produttiva con produzione di espettorato, o rapida, respiro superficiale. Per diagnosticare accuratamente la causa della pleurite, il medico dovrebbe combinare la storia dei sintomi del paziente con un esame fisico completo e i risultati dei test diagnostici.1-3

Diagnosi

La pleurite può essere indicativa di un ampio spettro di disturbi, da lievi a pericolosi per la vita. Il medico deve prima considerare ed eseguire test diagnostici per escludere diagnosi critiche come l’embolia polmonare, l’infarto miocardico o il pneumotorace. Pneumotorace, polmonite e versamenti pleurici sono facilmente identificabili tramite radiografia del torace o TAC. I risultati e le caratteristiche che possono essere identificati dalla radiografia del torace includono infiltrazioni (cioè, polmonite), versamenti (cioè, embolia polmonare, malignità), e/o la mancanza di segni polmonari identificabili (cioè, pneumotorace).1

La TAC può fornire molti risultati simili a quelli di una radiografia del torace, ma con una diagnosi più definitiva. La valutazione dell’ECG è suggerita se un paziente mostra segni e sintomi indicativi di infarto miocardico, embolia polmonare o pericardite. Le analisi di laboratorio come l’emocromo, il D-dimero, i gas sanguigni arteriosi e le colture permettono al medico di ordinare ulteriori test per le diagnosi sospette. In molti casi, la causa della pleurite può essere differenziata dall’insorgenza dei sintomi: acuta (da minuti a ore), subacuta (da ore a giorni), cronica (da giorni a settimane), o ricorrente. Identificare quando la comparsa dei sintomi si è verificata può aiutare a indifferenziare la diagnosi.1

Cause

Le cause comuni di pleurite includono trauma, lesione post-cardiaca, infezione (cioè virale, batterica o parassitaria), malattia respiratoria, esposizione caustica (cioè, farmaco-indotta), malattia autoimmune e tumore (TABELLA 1). Mentre le infezioni virali tendono ad essere una delle cause più comuni, la causa può anche essere idiopatica o aspecifica. La pleurite aspecifica si trova nel 30% – 40% dei pazienti che si sottopongono a biopsia pleurica per la diagnosi. La pleurite idiopatica dovrebbe essere utilizzata come diagnosi di esclusione dopo che altre cause sono state escluse attraverso misure diagnostiche estese.2,5

Un’analisi retrospettiva di Branch e McNeil che ha coinvolto adulti di 40 anni o meno ha cercato di determinare un approccio per distinguere i pazienti con pleurite idiopatica o virale da quelli con embolia polmonare. La pleurite idiopatica o virale era il tipo più comune, rappresentando il 53% dei casi. La presenza di versamenti pleurici aumentava significativamente la probabilità che la pleurite fosse secondaria ad embolia polmonare. Dei 97 casi esaminati, 22 avevano versamenti pleurici; di questi, l’embolia polmonare era la causa primaria in 12 (55%).L’embolia polmonare è grave, e distinguere questa condizione da altre cause è imperativo, come le caratteristiche cliniche di embolia polmonare e altre cause possono essere molto simili.6

Ci sono numerosi case report che discutono i disturbi polmonari indotti da farmaci, ma poca attenzione è stata dedicata alle malattie pleuriche indotte da farmaci, tra cui il versamento pleurico, la pleurite e/o il solletico pleurico. Con l’introduzione di più farmaci, è imperativo comprendere i meccanismi attraverso i quali gli agenti riportati hanno provocato la malattia pleurica (TABELLA 2).7,8 Morelock e Sahncondusse una revisione della letteratura dal 1966 al 1998 per identificare i farmaci associati con la malattia pleurica e per esaminare i risultati e la risposta alla terapia. L’effetto del farmaco è stato contribuito quando l’esposizione al farmaco ha prodotto la malattia pleurica, quando la risposta pleurica è diminuita dopo la sospensione del farmaco, e quando la malattia pleurica indotta dal farmaco è ricomparsa con una nuova esposizione.8 Mentre molti meccanismi per la maggior parte delle malattie pleuriche indotte da farmaci rimangono ipotesi, sono stati identificati cinque meccanismi in cui la malattia pleurica indotta da farmaci può verificarsi: ipersensibilità o reazione allergica; effetto tossico diretto; aumento della produzione di radicali liberi di ossigeno; soppressione delle difese antiossidanti; infiammazione indotta da farmaci.7,9

Modalità di trattamento

La gestione e il trattamento della pleurite comportano una valutazione approfondita del paziente, il controllo del dolore toracico pleurico e il trattamento della condizione sottostante (TABELLA 3).Il trattamento è determinato dopo una valutazione dettagliata del paziente, che dovrebbe includere domande riguardanti la storia medica passata, la storia sociale e familiare e i farmaci attuali, così come le domande che affrontano specificamente il dolore pleurico che il paziente sta provando.I fattori da discutere includono (ma non si limitano a) l’insorgenza e la durata del dolore, il tipo di dolore e i fattori che lo alleviano (farmaci o posizionamento).1,2

Per la pleurite e il dolore toracico pleuritico associato, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono spesso prescritti come terapia iniziale per trattare l’infiammazione dello spazio pleurico. I FANS sono ideali perché non causano una riduzione dell’impulso respiratorio o influenzano il riflesso della tosse. Se i FANS sono inefficaci, controindicati o non tollerati, gli analgesici oppioidi possono essere usati con cautela.1,2Mentre si presume che un effetto di classe si verifichi quando si usano i FANS, gli studi sull’uomo sull’uso dei FANS per trattare il dolore toracico pleurico sono stati limitati all’indometacina.1 Il dosaggio raccomandato dell’indometacina per il dolore toracico pleuritico è da 50 a 100 mg per via orale fino a tre volte al giorno con cibo o latte.1,10

Nel 1984, Klein valutò l’uso dell’indometacina in 17 pazienti con pleurite. I pazienti valutarono il loro sollievo dal dolore ogni 24 ore, valutandolo come eccellente, buono, giusto o scarso. Undici pazienti (65%) ottennero un sollievo dal dolore da buono a eccellente entro 24 ore. Anche se i pazienti avevano la possibilità di scegliere altri trattamenti analgesici, nessuno ha scelto un metodo alternativo; tuttavia, cinque pazienti (29%) hanno interrotto l’indometacina dopo il fallimento del sollievo dal dolore dopo 24 ore di terapia. Si è concluso che l’indometacina è un’opzione valida e raccomandata per il trattamento del dolore pleuritico.10

L’uso di antidepressivi triciclici o anticonvulsivanti può avere un ruolo limitato nel trattamento di pazienti con dolore neuropatico e sindromi di dolore pleuritico persistente.3 I fattori psicologici possono intensificare le opinioni dei pazienti e la paura del dolore. C’è una forte relazione tra l’intensità del dolore e l’interferenza con le attività quotidiane, riducendo così la qualità complessiva della vita.3,11 Le misure per ridurre al minimo questi fattori psicologici possono essere importanti quanto i farmaci per ottimizzare il controllo del dolore. Una volta che la causa della pleurite è stata diagnosticata, dovrebbero essere iniziate modalità di trattamento specifiche.

Il resto di questa sezione discuterà il trattamento specializzato delle cause più comuni della pleurite.

Pneumotorace: Lo pneumotorace, che è la presenza di aria nello spazio pleurico, può verificarsi spontaneamente, dopo un trauma, post-chirurgia o iatrogena.3 Mentre il specificmechanism di dolore toracico pleuritico secondario al pneumotorace è poco compreso, si suggerisce che l’aria nello spazio pleurico può causeeosinophilic infiammazione pleurica. Anche se non esistono trattamenti farmacologici definiti per lo pneumotorace, la maggior parte dei casi si risolve spontaneamente o con la gestione convenzionale. Attenzione immediata dovrebbe essere data a patientspresenting con pneumotorace tensione, come questo può essere un pericolo di vita causa di dolore toracico pleuritico. Nei casi di pneumotorace spontaneo, agenti anestetici locali intrapleurici (cioè, bupivacaina) sono stati studiati, con risultati limitati.3,12

Embolia polmonare: Il dolore toracico pleuritico è causato dall’irritazione della pleura parietale risultante dall’infiammazione della sottostante pleura viscerale colpita dall’embolo. Può sorgere in seguito ai sintomi iniziali dell’embolia polmonare.3 L’identificazione e la gestione tempestive basate sulle attuali linee guida cliniche dovrebbero essere avviate rapidamente.

Malignità: I tumori maligni della pleura possono avere origine nella pleura e nella parete toracica o possono presentarsi come metastasi da tumori extrapleurici (per esempio, mesotelioma).3 La gestione del dolore nei pazienti con tumori maligni della pleura è volta a migliorare il dolore, alleviare la dispnea e migliorare la qualità della vita del paziente. Quando le misure farmacologiche (cioè, FANS, analgesici oppioidi) non possono controllare il dolore del paziente, la radioterapia può essere un’alternativa per la riduzione palliativa del dolore alle pareti del torace. Anche se non completamente mantenuta, la radioterapia ha dimostrato di alleviare il dolore al petto in circa il 60% dei pazienti con mesotelioma.13

Polmonite o infezione pleurica: I pazienti che presentano una polmonite, acquisita in comunità o in ospedale, spesso hanno un dolore toracico pleurico che è localizzato all’area dell’infezione. Brandenburg e colleghi hanno condotto uno studio prospettico di coorte valutando le caratteristiche della polmonite da pneumococco e i sintomi 30 giorni dopo l’infezione. Il tredici per cento dei pazienti aveva dolore toracico pleuritico che persisteva per 30 giorni.14 Il dolore che è associato a queste infezioni è pensato per sviluppare dall’infiammazione pleurica secondaria al coinvolgimento del parenchima polmonare con l’infezione.3 Il trattamento dovrebbe mirare l’organismo causale specifico, con un’adeguata terapia antimicrobica.

Conclusione

Pleurite è una condizione in cui il dolore toracico pleuritico può evolvere come asintomo secondario a una causa primaria. I FANS (in particolare l’indometacina), insieme agli analgesici oppioidi, rimangono il principale trattamento per la pleurite; anche l’identificazione e il trattamento della causa primaria sono importanti. Una varietà di disturbi può causare pleurite, tra cui embolia polmonare, polmonite e infarto miocardico; la condizione può anche essere indotta da farmaci. È imperativo che le condizioni pericolose per la vita sono considerate prima quando un paziente si presenta con dolore toracico pleuritico.

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