Le persone con diabete sono a maggior rischio di arteriopatia periferica e neuropatia, oltre ad avere un maggior rischio di sviluppare infezioni e una minore capacità di eliminare le infezioni. Pertanto, le persone con diabete sono soggette a frequenti e spesso gravi problemi ai piedi e a un rischio relativamente alto di infezioni, cancrena e amputazione.

Le fibre motorie, sensoriali e autonome possono essere tutte colpite nelle persone con diabete mellito.

  • A causa dei deficit sensoriali, non ci sono sintomi di protezione contro la pressione e il calore e quindi un trauma può dare inizio allo sviluppo di un’ulcera alla gamba.
  • L’assenza di dolore contribuisce allo sviluppo del piede di Charcot (vedi sotto), che compromette ulteriormente la capacità di sostenere la pressione.
  • Le anomalie delle fibre motorie portano ad uno stress fisico eccessivo e allo sviluppo di ulteriori deformità anatomiche (piede arcuato, artigliatura delle dita), e contribuiscono allo sviluppo dell’infezione.
  • Quando l’infezione complica un’ulcera del piede, la combinazione può essere pericolosa per gli arti o per la vita.
  • Il rilevamento e la sorveglianza della neuropatia diabetica sono una parte essenziale della routine di una revisione annuale del diabete.

Epidemiologia

  • Le complicazioni del piede sono comuni nelle persone con diabete. Si stima che il 10% delle persone con diabete avrà un’ulcera del piede diabetico ad un certo punto della loro vita.
  • Un’incidenza annuale del 2,2% è stata trovata in una grande indagine comunitaria nel Regno Unito e fino al 7,2% nei pazienti con neuropatia.
  • Si stima che la neuropatia diabetica dolorosa colpisca tra il 16% e il 26% delle persone con diabete.
  • Il diabete è la causa più comune di amputazione non traumatica degli arti, con le ulcere del piede diabetico che precedono più dell’80% delle amputazioni nelle persone con diabete.
  • L’incidenza delle amputazioni maggiori è tra lo 0. 5 e il 5,0 per 1.000 persone.5 e 5,0 per 1.000 persone con diabete.
  • Dopo una prima amputazione, le persone con diabete hanno il doppio delle probabilità di avere una successiva amputazione rispetto alle persone senza diabete.

Fattori di rischio

  • I fattori di rischio per l’ulcerazione del piede includono malattia arteriosa periferica, neuropatia periferica, precedente amputazione, precedente ulcerazione, presenza di callo, deformità articolare, problemi di vista e/o mobilità e sesso maschile.
  • I fattori di rischio per la malattia arteriosa periferica includono fumo, ipertensione e ipercolesterolemia.

Eziologia

  • Le persone con diabete sviluppano ulcere ai piedi a causa di neuropatia, ischemia o entrambe.
  • La lesione iniziale può essere causata da un trauma meccanico o termico acuto o da uno stress meccanico applicato ripetutamente o continuamente:
    • La neuropatia periferica nelle persone con diabete provoca l’applicazione di forze anomale al piede, che l’ischemia diabetica rende la pelle meno capace di sopportare.
    • Altre complicazioni che contribuiscono all’insorgenza dell’ulcerazione sono la cattiva visione, la mobilità articolare limitata e le conseguenze delle malattie cardiovascolari e cerebrovascolari.
    • Tuttavia, il precipitante più comune è il trauma accidentale, specialmente da calzature mal adattate.
  • Una volta che la pelle è rotta, molti processi contribuiscono alla guarigione difettosa, compresa l’infezione batterica, l’ischemia dei tessuti, il trauma continuo e la cattiva gestione.
  • L’infezione può essere divisa in:
    • Superficiale e locale.
    • Tessuti molli e diffusione (cellulite).
    • Osteomielite.
  • Tipicamente, è coinvolto più di un organismo, incluse specie Gram-positive, Gram-negative, aerobiche e anaerobiche. Lo Staphylococcus aureus è l’agente patogeno più comune nell’osteomielite.

Presentazione

  • Le ulcere del piede diabetico sono solitamente indolori, ulcere perforate in aree di callo spesso ± infezione sovrapposta, pus, edema, eritema, crepitio, cattivo odore.
  • Le ulcere neuro-ischemiche tendono a verificarsi sui margini del piede; le ulcere neuropatiche tendono a verificarsi sulla superficie plantare del piede.
  • Il piede neuropatico tende ad essere caldo con pelle asciutta, pulsazioni confluenti, vene distese, sensazione ridotta e callo intorno all’ulcera.
  • Il piede neuro-ischemico tende ad essere freddo e rosa con pelle atrofica e pulsazioni assenti; il piede può essere doloroso e c’è poco callo.

Piede di Charcot

Vedi anche l’articolo separato sulle Articolazioni Neuropatiche (Articolazioni di Charcot).

Il piede di Charcot è un processo neuro-artropatico con osteoporosi, frattura, infiammazione acuta e disorganizzazione dell’architettura del piede. Il sospetto di neuroartropatia di Charcot del piede è un’emergenza e dovrebbe essere riferito immediatamente a un team multidisciplinare del piede.

  • Il piede di Charcot è caratterizzato da una degenerazione ossea e articolare che può portare a una deformità devastante. Di solito si presenta come un piede caldo e gonfio dopo un trauma minore.
  • Un leggero trauma provoca la frattura di un osso indebolito, che aumenta il carico sulle ossa adiacenti, portando ad una grossolana distruzione. Il processo è autolimitante, ma la deformità persistente aumenta notevolmente il rischio di ulcerazione secondaria.
  • La radiografia semplice può essere normale, ma una scansione ossea può mostrare un punto caldo.
  • Il danno e la deformità che si sviluppa devono essere limitati immobilizzando il piede in un gesso; l’artrodesi di riallineamento del piede posteriore può talvolta prevenire l’amputazione.

Valutazione

Per gli adulti con diabete, valutare il loro rischio di sviluppare un problema al piede diabetico nei seguenti momenti:

  • Quando il diabete viene diagnosticato e, successivamente, almeno annualmente.
  • Se insorgono problemi ai piedi.
  • Su ogni ricovero in ospedale e, durante la degenza, se c’è qualche cambiamento nel loro stato.

Quando si esaminano i piedi di una persona con diabete, rimuovere le scarpe, i calzini, le bende e le medicazioni. Esaminare entrambi i piedi per evidenziare i seguenti fattori di rischio:

  • Neuropatia (usare un monofilamento da 10 g come parte di un esame sensoriale del piede).
  • Ischemia agli arti.
  • Ulcerazione.
  • Callo.
  • Infezione e/o infiammazione.
  • Deformità.
  • Gangrena.
  • Artropatia di Charcot.

Valutate il rischio attuale della persona di sviluppare un problema al piede diabetico o di aver bisogno di un’amputazione usando la seguente stratificazione del rischio:

Basso rischio
Nessun fattore di rischio presente tranne il solo callo.

Rischio moderato

  • Deformità; o
  • Neuropatia; o
  • Ischemia non critica degli arti.

Alto rischio

  • Ulcerazione precedente; o
  • Amputazione precedente; o
  • Su terapia sostitutiva renale; o
  • Neuropatia e ischemia non critica degli arti insieme; o
  • Neuropatia in combinazione con callosità e/o deformità; o
  • Ischemia non critica degli arti in combinazione con callosità e/o deformità.

Problema attivo del piede diabetico

  • Ulcerazione; o
  • Infezione diffusa; o
  • Ischemia critica dell’arto; o
  • Gangrena; o
  • Sospetto di una artropatia acuta di Charcot, o un piede inspiegabilmente caldo, rosso, gonfio con o senza dolore.

I bambini con diabete di età inferiore ai 12 anni e i loro familiari o assistenti dovrebbero ricevere consigli di base per la cura del piede. Per i giovani con diabete di età compresa tra i 12 e i 17 anni, il team di assistenza pediatrica o il team di assistenza transitoria dovrebbe valutare i piedi del giovane come parte della loro valutazione annuale e dovrebbe fornire informazioni sulla cura del piede. Se viene riscontrato o si sospetta un problema al piede diabetico, il team di assistenza pediatrica o il team di assistenza transitoria deve indirizzare il giovane a uno specialista appropriato.

Gestione

Per le persone che sono a basso rischio di sviluppare un problema al piede diabetico, continuare a effettuare valutazioni annuali del piede, sottolineare l’importanza della cura del piede e avvisarle che potrebbero passare al rischio moderato o alto. Riferire le persone che sono a rischio moderato o alto di sviluppare un problema di piede diabetico al servizio di protezione del piede.

La gestione del piede diabetico include:

  • Educazione, compresa l’importanza delle cure podologiche preventive di routine e l’uso di calzature appropriate. La persona dovrebbe controllare i propri piedi ogni giorno e segnalare qualsiasi piaga o taglio che non guarisce, qualsiasi gonfiore e pelle calda al tatto.
  • Controllo del glucosio, della pressione sanguigna e del colesterolo; cessazione del fumo e controllo del peso.
  • Valutazione del rischio.
  • Interventi meccanici sul piede per prevenire le ulcerazioni.
  • Antibiotici per gestire e prevenire le infezioni.
  • Gestione della malattia arteriosa periferica, compresa la chirurgia di bypass.
  • Gestione delle ferite, compreso il mantenimento della ferita asciutta e lo sbrigliamento del tessuto morto.

Educazione del paziente

  • Metodi per aiutare l’autoesame/monitoraggio; esame quotidiano dei piedi per problemi (cambiamento di colore, gonfiore, rottura della pelle, dolore o intorpidimento).
  • L’importanza di calzature ben aderenti e comode; controllare regolarmente le calzature per le aree che causano attrito o altri problemi; cercare l’aiuto di un professionista sanitario se le calzature causano difficoltà o problemi; indossare calzature speciali se sono state prescritte/fornite.
  • Igiene (lavaggio quotidiano e asciugatura attenta); idratare le aree di pelle secca.
  • Cura delle unghie.
  • Pericoli associati a pratiche come la rimozione della pelle; pericoli associati a preparati da banco per problemi ai piedi.
  • Quando consultare un professionista sanitario: se ci sono cambiamenti di colore, gonfiore, rotture della pelle, calli o duroni, dolore o intorpidimento, o se l’auto-cura e il monitoraggio non sono possibili o difficili (ad esempio, a causa della mobilità ridotta).
  • Possibili conseguenze della trascuratezza dei piedi: potenziali complicazioni e i benefici della prevenzione e della pronta individuazione e trattamento.
  • Per le persone ad aumentato, o alto, rischio di ulcere ai piedi; in aggiunta a quanto sopra:
    • Se è presente una neuropatia, sono necessarie cure extra e vigilanza, con ulteriori precauzioni per mantenere i piedi protetti.
    • Il paziente non dovrebbe camminare a piedi nudi.
    • Cercare aiuto per affrontare il potenziale bruciore dei piedi intorpiditi: controllare la temperatura del bagno; evitare bottiglie d’acqua calda, coperte elettriche, spa per i piedi e sedersi troppo vicino al fuoco.
    • Altri consigli sulla cura dei piedi in vacanza: non indossare scarpe nuove; pianificare adeguati periodi di riposo per evitare ulteriore stress ai piedi; l’importanza di camminare su e giù per i corridoi quando si viaggia in aereo; l’uso della crema solare sui piedi; avere un kit di pronto soccorso e coprire qualsiasi punto dolente con una medicazione sterile; cercare aiuto se si sviluppano problemi.
  • Per le persone con ulcere ai piedi:
    • L’importanza della diagnosi precoce e del trattamento rapido.
    • Riposo adeguato del piede/della gamba.
    • Riportare qualsiasi cambiamento nell’ulcera o nella pelle circostante, perdite, odore del piede, gonfiore o sensazione generale di malessere e/o scarso controllo del glucosio.

Valutazione del piede come parte delle cure diabetiche di routine

  • Una cura efficace comporta una partnership tra pazienti e professionisti. Tutto il processo decisionale dovrebbe essere condiviso.
  • Organizzare un sistema di richiamo. Organizzare i richiami e la revisione annuale come parte della cura continua.
  • Come parte della revisione annuale, il personale addestrato dovrebbe esaminare i piedi dei pazienti per individuare i fattori di rischio di ulcerazione. Tutte le persone con diabete dovrebbero essere regolarmente esaminate per valutare il loro rischio di sviluppare un’ulcera al piede.
  • L’esame dei piedi dei pazienti dovrebbe includere:
    • Test della sensazione del piede, usando un monofilamento da 10 g o la vibrazione.
    • Palpazione delle pulsazioni del piede.
    • Ispezione di qualsiasi deformità del piede e delle calzature.
    • Classificazione del rischio del piede come (se il paziente ha avuto una precedente ulcera del piede o deformità o cambiamenti della pelle, gestire come ad alto rischio): basso rischio attuale, rischio moderato, alto rischio e problema attivo del piede diabetico.
  • Stratificazione del rischio: la linea guida dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) classifica il rischio come:
    • Basso: nessun fattore di rischio presente – per esempio, nessuna perdita di sensibilità, nessun segno di malattia arteriosa periferica e nessun altro fattore di rischio.
    • Moderato: un fattore di rischio presente – per esempio, perdita di sensibilità, o segni di malattia arteriosa periferica senza callo o deformità.
    • Alto: ulcerazione o amputazione precedente o più di un fattore di rischio presente – per esempio, perdita di sensibilità, o segni di malattia arteriosa periferica con callo o deformità.
    • Attivo: presenza di ulcerazione attiva, infezione diffusa, ischemia critica, gangrena o piede inspiegabilmente caldo, rosso, gonfio con o senza la presenza di dolore.
  • Per le persone che sono a basso rischio di sviluppare un problema al piede diabetico, continuare a effettuare valutazioni annuali del piede, sottolineare l’importanza della cura del piede e avvisarle che potrebbero passare al rischio moderato o alto.
  • Per le persone a rischio moderato o alto di sviluppare un problema al piede diabetico, il servizio di protezione del piede dovrebbe:
    • Valutare i piedi.
    • Dare consigli su – e fornire – la cura della pelle e delle unghie dei piedi.
    • Valutare lo stato biomeccanico dei piedi, compresa la necessità di fornire calzature e ortesi specialistiche.
    • Valutare lo stato vascolare degli arti inferiori.
    • Contattare altri professionisti sanitari (per esempio, il medico di base della persona) sulla gestione del diabete della persona e sul rischio di malattie cardiovascolari.
  • A seconda del rischio della persona di sviluppare un problema al piede diabetico, effettuare nuove valutazioni ai seguenti intervalli:
    • Anualmente per le persone che sono a basso rischio.
    • Frequentemente (per esempio, ogni 3-6 mesi) per le persone che sono a rischio moderato.
    • Più frequentemente (per esempio, ogni 1-2 mesi) per le persone che sono ad alto rischio, se non c’è preoccupazione immediata.
    • Molto spesso (per esempio, ogni 1-2 settimane) per le persone che sono ad alto rischio, se c’è preoccupazione immediata.
    • Considerare rivalutazioni più frequenti per le persone che sono a rischio moderato o alto e per le persone che non sono in grado di controllare i propri piedi.

Ogni revisione dovrebbe includere l’ispezione dei piedi del paziente, compresa la cura della pelle e delle unghie, la considerazione della necessità di una valutazione vascolare, la valutazione delle calzature del paziente e l’opportunità di migliorare l’educazione alla cura dei piedi.

Rinvio

Se una persona ha un problema di piede diabetico che mette in pericolo un arto o la vita, riferirla immediatamente ai servizi per acuti e informare il servizio multidisciplinare di cura del piede. Esempi di problemi di piede diabetico pericolosi per gli arti e per la vita includono:

  • Ulcerazione con febbre o qualsiasi segno di sepsi.
  • Ulcerazione con ischemia dell’arto.
  • Preoccupazione clinica che ci sia un’infezione profonda dei tessuti molli o delle ossa (con o senza ulcerazione).
  • Gangrena (con o senza ulcerazione).

Per tutti gli altri problemi attivi del piede diabetico, indirizzare la persona entro un giorno lavorativo al servizio multidisciplinare di cura del piede o al servizio di protezione del piede (secondo i protocolli e i percorsi locali) per il triage entro un ulteriore giorno lavorativo.

Sospettare un’artropatia di Charcot acuta se c’è rossore, calore, gonfiore o deformità (in particolare, quando la pelle è intatta), soprattutto in presenza di neuropatia periferica o malattia renale cronica. Pensate all’artropatia acuta di Charcot anche quando la deformità non è presente o il dolore non è riportato. Per confermare la diagnosi di artropatia acuta di Charcot, indirizzare la persona entro un giorno lavorativo al servizio multidisciplinare di cura del piede per il triage entro un ulteriore giorno lavorativo. Offrire un trattamento non portante fino a quando il trattamento definitivo può essere iniziato dal servizio multidisciplinare di cura del piede.

L’ulcera del piede diabetico

Se una persona ha un’ulcera del piede diabetico, valutare e documentare le dimensioni, la profondità e la posizione dell’ulcera. Usare un sistema standardizzato per documentare la gravità dell’ulcera del piede, come il SINBAD (Site, Ischaemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area and Depth) o il sistema di classificazione dell’Università del Texas. Non utilizzare il sistema di classificazione Wagner per valutare la gravità di un’ulcera del piede diabetico.

Offrire 1 o più delle seguenti come cura standard per il trattamento delle ulcere del piede diabetico:

  • Scarico.
  • Controllo dell’infezione del piede.
  • Controllo dell’ischemia.
  • Sbrigliamento della ferita.
  • Bendaggi della ferita.

Offrire un gesso non rimovibile per scaricare le ulcere diabetiche neuropatiche plantari, non ischemiche, non infette dell’avampiede e del mesopiede. Offrire un dispositivo di scarico alternativo fino a quando il gesso non può essere fornito. In linea con la linea guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sulle ulcere da pressione, utilizzare dispositivi di ridistribuzione della pressione e strategie per ridurre al minimo il rischio di sviluppo di ulcere da pressione. Quando si trattano le ulcere del piede diabetico, lo sbrigliamento nella comunità dovrebbe essere fatto solo da professionisti sanitari con la formazione e le competenze pertinenti, continuando la cura descritta nel piano di trattamento della persona.

Considerare la terapia a pressione negativa della ferita dopo lo sbrigliamento chirurgico per le ulcere del piede diabetico, su consiglio del servizio multidisciplinare di cura del piede. Quando si decide in merito alle medicazioni e all’offloading della ferita nel trattamento delle ulcere del piede diabetico, tenere conto della valutazione clinica della ferita e delle preferenze della persona, e utilizzare i dispositivi e le medicazioni con il più basso costo di acquisizione adeguato alle circostanze cliniche. Considerare i sostituti dermici o cutanei come aggiunta alle cure standard nel trattamento delle ulcere del piede diabetico, solo quando la guarigione non è progredita e su consiglio del servizio multidisciplinare di cura del piede.

Non offrire quanto segue per il trattamento delle ulcere del piede diabetico, se non come parte di uno studio clinico:

  • Terapia di stimolazione elettrica, gel autologo al plasma ricco di piastrine, matrici rigenerative della ferita e dalteparina.
  • Fattori di crescita: fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF), fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF), fattore di crescita epidermico (EGF) e fattore di crescita trasformante beta (TGF-β).

Quando si decide la frequenza del follow-up come parte del piano di trattamento, prendere in considerazione la salute generale della persona con diabete, come la guarigione è progredita e qualsiasi deterioramento. Assicurarsi che la frequenza di monitoraggio stabilita nel piano di trattamento individualizzato della persona sia mantenuta sia che la persona con diabete sia curata in ospedale o in comunità.

Infezione del piede diabetico

Se si sospetta un’infezione del piede diabetico ed è presente una ferita, inviare un campione di tessuto molle o osseo dalla base della ferita sbrigliata per un esame microbiologico. Se questo non può essere ottenuto, prendere un tampone profondo perché può fornire informazioni utili sulla scelta del trattamento antibiotico.

Considerare una radiografia del piede (o dei piedi) colpito della persona per determinare l’estensione del problema del piede diabetico. Pensate all’osteomielite se la persona con diabete ha un’infezione locale, una ferita profonda del piede o una ferita cronica del piede. L’osteomielite può essere presente in una persona con diabete nonostante i normali marcatori infiammatori, i raggi X o i test con sonda all’osso.
Se l’osteomielite è sospettata in una persona con diabete ma non è confermata dai raggi X iniziali, considerare una risonanza magnetica per confermare la diagnosi.

Tutti gli ospedali, le cure primarie e le comunità dovrebbero avere linee guida sugli antibiotici, che coprano il percorso di cura per la gestione delle infezioni del piede diabetico, che tengano conto dei modelli locali di resistenza. Non offrire antibiotici per prevenire le infezioni del piede diabetico.

Iniziare il trattamento antibiotico per una sospetta infezione del piede diabetico il prima possibile. Prendere colture e campioni prima, o il più vicino possibile, l’inizio del trattamento antibiotico. Scegliere il trattamento antibiotico in base alla gravità dell’infezione del piede diabetico, al setting di cura e alle preferenze della persona, alla situazione clinica e alla storia medica. Decidere il regime antibiotico mirato per le infezioni del piede diabetico, in base alla risposta clinica agli antibiotici e ai risultati dell’esame microbiologico. Non offrire la tigeciclina per trattare le infezioni del piede diabetico a meno che altri antibiotici non siano adatti.

Per le infezioni lievi del piede diabetico, offrire inizialmente antibiotici orali con attività contro gli organismi Gram-positivi. Non utilizzare un trattamento antibiotico prolungato (più di 14 giorni) per il trattamento delle infezioni del piede diabetico dei tessuti molli lievi. Per le infezioni moderate e gravi del piede diabetico, offrire inizialmente antibiotici con attività contro gli organismi Gram-positivi e Gram-negativi, compresi i batteri anaerobi, come segue:

  • Infezioni moderate: basare la via di somministrazione sulla situazione clinica e sulla scelta dell’antibiotico.
  • Infezioni gravi: iniziare con antibiotici endovenosi e poi rivalutare, in base alla situazione clinica.

Offrire un trattamento antibiotico prolungato (di solito sei settimane) alle persone con diabete e osteomielite, secondo i protocolli locali.

Gestione della neuropatia dolorosa

Vedi anche l’articolo separato sul dolore neuropatico e la sua gestione.

  • Fornire supporto emotivo per la natura deprimente e invalidante della condizione.
  • Considerare inizialmente:
    • Culle per i piedi del letto per i problemi di notte.
    • Semplice analgesia presa in anticipo sui sintomi diurni.
    • Bendaggi di contatto.
  • Considerare prove terapeutiche di:
    • Antidepressivi triciclici (TCA), che dovrebbero essere usati come terapia di prima linea nella neuropatia diabetica dolorosa.
    • Carbamazepina, che è anche efficace.
    • Gabapentin, che è anche raccomandato nella neuropatia diabetica dolorosa ed è associato a meno effetti collaterali dei TCA e dei vecchi anticonvulsivanti.
    • Capsaicina topica, che dovrebbe essere considerata per il sollievo del dolore neuropatico localizzato.

Prognosi

I tassi di mortalità dopo l’ulcerazione e l’amputazione del piede diabetico sono alti, con fino al 70% delle persone che muoiono entro cinque anni da un’amputazione e circa il 50% che muore entro cinque anni dallo sviluppo di un’ulcera del piede diabetico. Si ritiene che questo alto tasso di mortalità sia associato alle malattie cardiovascolari e sottolinea l’importanza di una buona gestione del rischio diabetico e cardiovascolare.

  • Le ulcere del piede nelle persone con diabete hanno un alto rischio di rendere necessaria l’amputazione.
  • I tassi di recidiva delle ulcere sono alti; tuttavia, un’adeguata educazione dei pazienti, una regolare sorveglianza, la fornitura di calzature post-guarigione e una regolare cura del piede possono ridurre i tassi di riulcerazione.
  • L’individuazione precoce e la gestione efficace delle ulcere del piede diabetico possono ridurre le complicazioni, comprese le amputazioni prevenibili e la possibile mortalità.
  • Anche quando è guarito, il piede diabetico dovrebbe essere considerato una condizione che dura tutta la vita e trattato di conseguenza per prevenire le recidive.
  • Gli sforzi a lungo termine hanno ridotto i tassi di amputazione del 37-75% in diversi paesi europei per 10-15 anni.
  • La sopravvivenza dopo un’amputazione è scarsa. La mortalità peri-operatoria è del 10-15% nel Regno Unito.