Orticaria

Aggiornato: Luglio 2019
Aggiornato: Febbraio 2014
Originariamente inviato: Settembre 2004

Allen P. Kaplan, MD
Medical University of South Carolina
Dept. of Medicine: Pulmonary 96 Jonathan Lucas Street
Charleston, SC 29425
USA

Definizioni

L’orticaria è un gonfiore eritematoso transitorio della pelle, associato a prurito, che di solito si risolve entro 24 ore. È causata dalla degranulazione di cellule contenenti istamina (mastociti) nel derma superficiale.

Sintomi

Le lesioni eritematose prudono, hanno un siero centrale bianco che è elevato, e sono circondate da un alone eritematoso. Le lesioni sono tipicamente rotonde e circoscritte. Caratteristicamente, l’orticaria dovrebbe sbollentare con la pressione; generalmente si risolve entro 24 ore, e non lascia cicatrici residue o cambiamenti alla pelle. Il rossore è dovuto alla dilatazione dei vasi sanguigni negli strati superficiali della pelle che hanno risposto all’istamina ed è poi aumentato da un riflesso neurale locale (riflesso assonico) avviato dalle stesse fibre nervose che mediano il prurito. Il siero è dovuto alla perdita di questi vasi e, con lo stravaso di fluido, comprime i vasi sottostanti in modo che l’area centrale appaia chiara.

L’angioedema accompagna spesso l’orticaria poiché il gonfiore deriva dagli stessi processi che causano l’orticaria ma coinvolge piccoli vasi sanguigni (venule) in strati più profondi della pelle.

Classificazione

L’orticaria è comunemente classificata in base alla durata. Se l’orticaria è presente per meno di sei settimane, il processo è considerato “acuto”. Se l’orticaria persiste oltre le 6 settimane, viene definita “cronica”. Le cause e i meccanismi della formazione dell’alveare sono diversi in ogni caso, così come la prognosi e gli approcci al trattamento.

L’orticaria acuta può essere divisa in due tipi generali, a seconda della velocità di formazione dell’alveare e della durata della sua manifestazione. Un tipo produce lesioni che durano 1-2 ore e si incontra tipicamente nell’orticaria indotta fisicamente. Lo stimolo incitante è presente solo per breve tempo e c’è una rapida degranulazione dei mastociti. La biopsia di tali lesioni rivela poco o nessun infiltrato cellulare. Il secondo tipo produce un infiltrato cellulare prominente e le lesioni individuali possono durare fino a 36 ore. Questo tipo si incontra con reazioni alimentari o ai farmaci, orticaria a pressione ritardata, orticaria cronica spontanea e vasculite orticaria.

L’orticaria cronica spontanea è caratterizzata da un infiltrato mononucleare perivascolare non necrotizzante (linfociti T e monociti CD4 positivi) con accumulo variabile di eosinofili, neutrofili e mastociti. I pazienti con vasculite e orticaria sembrano essere una sottopopolazione separata in cui la causa e la patogenesi della formazione dell’alveare probabilmente coinvolge immunocomplessi, attivazione del complemento, formazione di anafilatossina, rilascio di istamina e accumulo, attivazione e degranulazione dei neutrofili.

Cause

Orticaria acuta

L’orticaria acuta, che è una reazione allergica (IgE-mediata), è comune sia nei bambini che negli adulti. Questo tipo di orticaria è un processo autolimitante che si verifica quando i mastociti della pelle si attivano, degranulano e secernono istamina, leucotrieni, fattore di attivazione piastrinica (PAF), enzimi come triptasi e chimasi, citochine e citochine chemiotattiche (chemochine). Quando un allergene (per esempio, un cibo) a cui la persona è allergica arriva attraverso il flusso sanguigno ai mastociti della pelle, si lega alle IgE, e i mastociti si attivano e degranulano. Gli allergeni che possono provocare un’orticaria acuta includono alimenti, farmaci (in particolare antibiotici come la penicillina), e veleni di api, vespe, giacche gialle, calabroni o formiche rosse. Praticamente qualsiasi allergene che può essere diffuso in tutto il corpo, e al quale c’è una risposta IgE, ha il potenziale di causare orticaria generalizzata.

Se una reazione allergica causa orticaria o gonfiore, è di solito ingerita (cibo, farmaco orale) o iniettata (farmaci, punture). Se un allergene può penetrare localmente nella pelle, l’orticaria si svilupperà nel sito di esposizione. Per esempio, l’orticaria da contatto può verificarsi in seguito all’esposizione a guanti di lattice se una quantità sufficiente di lattice penetra attraverso la pelle.

Stimoli non specifici

L’orticaria acuta può derivare da una stimolazione “non specifica” dei mastociti, quando si verifica una degranulazione dei mastociti in assenza di un allergene definito. Un esempio è l’esposizione a certi mezzi di radiocontrasto che cambia l’osmolalità dell’ambiente in cui il mastocita risiede e può provocare una degranulazione. I pazienti che sviluppano eruzioni orticariali acute possono avere altre manifestazioni di accompagnamento di una reazione anafilattica sistemica come affanno, edema laringeo, crampi, diarrea e ipotensione.

Le malattie virali acute nei bambini possono essere associate a eruzioni orticariali che durano alcune settimane e poi si attenuano spontaneamente. Questo tipicamente accompagna i sintomi della rinite virale, della faringite o della bronchite. Quando a questi pazienti viene dato un antibiotico, la causa dell’orticaria diventa meno chiara perché una reazione al farmaco diventa una possibilità alternativa. Se è stata somministrata penicillina o antibiotici correlati, vale la pena eseguire test cutanei per l’allergia alla penicillina e/o alla cefalosporina, piuttosto che fare una supposizione infondata che il bambino sia “allergico alla penicillina”. L’epatite B, la mononucleosi infettiva (virus EB) e un gran numero di parassiti elmintici possono essere associati all’orticaria in tutti i gruppi di età.

La codeina e altri farmaci derivati dagli oppiacei possono causare la degranulazione dei mastociti per stimolazione dei recettori degli oppiacei. L’orticaria e l’angioedema possono derivare da agenti che alterano il metabolismo dell’acido arachidonico, come l’aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Queste risposte ai FANS hanno il potenziale di essere fulminanti con orticaria generalizzata e gonfiore.

Le Orticarie Inducibili

L’orticaria e/o il gonfiore fisicamente indotti condividono la proprietà comune di essere indotti da fattori ambientali come un cambiamento di temperatura o dalla stimolazione diretta della pelle tramite pressione, carezza, vibrazione o luce. Queste orticarie sono fugaci, cioè durano meno di due ore, l’unica eccezione è l’orticaria a pressione ritardata. Lo stimolo provoca il rilascio di istamina da parte dei mastociti e non è seguito da alcuna infiltrazione cellulare, cioè nessuna componente della fase tardiva.

Le orticarie fisiche

Disturbi dipendenti dal freddo

L’orticaria fredda idiopatica è caratterizzata dalla rapida comparsa di prurito, eritema e gonfiore dopo l’esposizione a uno stimolo freddo. La localizzazione del gonfiore è limitata a quelle parti del corpo che sono state esposte. In caso di sospetto, può essere eseguito un test del cubetto di ghiaccio in cui un cubetto di ghiaccio viene posto sull’avambraccio del soggetto per 4-5 minuti. Una reazione positiva porta alla formazione di un alveare nella forma del cubetto di ghiaccio entro 10 minuti dalla rimozione dello stimolo. Il corso temporale di questa reazione (cioè, la sfida al freddo seguita dalla formazione di alveari quando l’area ritorna alla temperatura corporea) dimostra che si è verificata una reazione in due fasi in cui l’esposizione al freddo è un prerequisito, ma la formazione di alveari avviene effettivamente con l’aumento della temperatura.

Una proposta per spiegare questo fenomeno è che i pazienti hanno un autoanticorpo IgE a un antigene cutaneo indotto dal freddo. È stato riportato un trasferimento passivo (PK-testing) in cui il siero del paziente è stato iniettato nell’avambraccio come si potrebbe fare per un test cutaneo intradermico. Dopo 48 ore viene fatto un test con cubetti di ghiaccio sul sito e un piccolo siero è un test positivo. Questo veniva fatto nell’era pre-HIV. Il frazionamento dei sieri ha rivelato che le IgE sono l’anticorpo patogeno e non sono una crioglobulina IgE, cioè non si aggregano al freddo. Quindi, la sensibilizzazione potrebbe avvenire al freddo e il rilascio di mediatori procede con il riscaldamento delle cellule. Gli studi per testare questa ipotesi (cioè per identificare un antigene cutaneo indotto dal freddo) sono stati finora negativi.

L’orticaria da freddo localizzata, in cui solo alcune aree del corpo si orticano al contatto con il freddo, è stata riportata dopo condizioni predisponenti come le lesioni da freddo; è stata anche riportata in siti di iniezioni intracutanee di allergeni, immunoterapia con ambrosia, o punture di insetti.

L’orticaria sistemica da freddo produce una grave formazione di alveari generalizzati risultante da una sfida sistemica al freddo che si verifica su parti coperte o scoperte del corpo. I sintomi non sono collegati all’esercizio fisico o ad altre attività, e il test del cubetto di ghiaccio è negativo.

Il dermatografismo freddo-dipendente dimostra una formazione di alveari prominente se la pelle viene graffiata e poi raffreddata.

Disordini indotti dall’esercizio fisico

L’orticaria colinergica o da calore generalizzato è caratterizzata dall’insorgenza di piccole (1 mm) piaghe punteggiate circondate da una prominente eritematosa associate all’esercizio fisico, docce calde, sudorazione e ansia. Tipicamente, le lesioni appaiono prima sul collo e sulla parte superiore del torace; se vista da lontano, l’orticaria può non essere percepita e il paziente appare arrossato. Il prurito è una caratteristica importante della reazione. Gradualmente le lesioni si diffondono distalmente fino a coinvolgere il viso, la schiena e le estremità, e i sieri aumentano di dimensioni. In alcuni pazienti l’orticaria diventa confluente e assomiglia all’angioedema. Anche se non è comune, i sintomi di una stimolazione colinergica più generalizzata come lacrimazione, salivazione e diarrea possono essere visti occasionalmente. Questi vari stimoli hanno la caratteristica comune di essere mediati da fibre nervose colinergiche. Le ghiandole sudoripare sono un paradosso: sono innervate da fibre simpatiche che rilasciano acetilcolina. L’orticaria colinergica è l’unica forma di orticaria in cui gli stimoli emotivi possono, in alcuni pazienti, avviare una reazione orticaria. Uno studio suggerisce che una sottopopolazione di pazienti ha l’anticorpo IgE a un antigene nel sudore.

L’anafilassi indotta dall’esercizio fisico è stata descritta per la prima volta in una serie di pazienti in cui combinazioni di prurito, orticaria, angioedema, respiro sibilante e ipotensione si sono verificate come risultato dell’esercizio. L’orticaria vista con l’anafilassi indotta dall’esercizio è grande (10-15 mm), in contrasto con le piccole lesioni punteggiate caratteristiche dell’orticaria colinergica. Sono stati descritti sottotipi di anafilassi indotta dall’esercizio che sono legati al cibo. In uno di questi l’orticaria si manifesta solo se l’esercizio fisico avviene entro 5 ore dal consumo di un alimento a cui il paziente è allergico. In un secondo sottotipo, l’orticaria si verifica se l’esercizio è entro 5 ore dopo aver mangiato, ma l’identità del cibo è irrilevante.

Altre forme fisicamente indotte di orticaria o angioedema

Le restanti forme di orticaria o gonfiore fisicamente indotte sono, ad eccezione del dermatografismo, disturbi relativamente rari.

Dermatografismo

Il dermatografismo, la capacità di scrivere sulla pelle, può verificarsi come un disturbo isolato che spesso si presenta come orticaria indotta da un trauma. Può essere diagnosticato osservando la pelle dopo averla accarezzata con un abbassalingua o un’unghia, o più quantitativamente utilizzando un dermografo dove il livello di stimolo può essere controllato. Una linea bianca secondaria alla vasocostrizione riflessa è seguita da prurito, eritema e un siero lineare, come si vede in una classica reazione wheal-and-flare. Si tratta spesso di un reperto isolato di scarso significato clinico. Ma il dermatografismo sintomatico può essere molto grave e debilitante. Può anche essere confuso con l’orticaria cronica spontanea se i sintomi sono continui per tutto il tempo. Occasionalmente la sensibilità è tale che lo sfregamento dei vestiti lungo la pelle durante le attività di routine causa la formazione di alveari.

Orticaria/angioedema indotto dalla pressione

L’orticaria indotta dalla pressione si verifica tipicamente 4-6 ore dopo che la pressione è stata applicata. I pazienti possono lamentarsi di gonfiore secondario alla pressione con pelle dall’aspetto normale (cioè, nessun eritema o alveare infiltrante superficiale), per cui il termine angioedema è più appropriato. Altri sono prevalentemente orticariali e possono essere associati o meno ad un gonfiore significativo. I sintomi si verificano su abiti stretti; le mani possono gonfiarsi con attività come il martellare; il gonfiore dei piedi è comune dopo aver camminato in pazienti con normale funzione cardiaca; e il gonfiore delle natiche può essere prominente dopo essere stati seduti per alcune ore.

Orticaria solare

L’orticaria solare è un disturbo raro in cui una breve esposizione alla luce causa lo sviluppo di orticaria entro 1-3 minuti. Tipicamente, il prurito si presenta per primo, in circa 30 secondi, seguito da un edema confinato alla zona esposta alla luce e circondato da una zona eritematosa prominente causata da un riflesso assonico. Le lesioni di solito scompaiono entro 1-3 ore. Sei sottotipi possono essere definiti in base alla lunghezza d’onda della luce che avvia la reazione. L’orticaria solare di tipo I e forse di tipo IV sono dipendenti dagli anticorpi IgE. La protporfiria ereditaria è un’orticaria fotosensibile dovuta alla protoporfirina IX mutante

Urticaria acquagenica

I pazienti sviluppano piccole piaghe dopo il contatto con l’acqua, indipendentemente dalla sua temperatura.

Orticaria cronica spontanea e angioedema (CSU)

La CSU viene diagnosticata quando l’orticaria è presente per più di 6 settimane e quando è stato determinato che un apparente episodio prolungato di orticaria non è il risultato di episodi ricorrenti di orticaria acuta. In genere non c’è nessun cibo o farmaco identificabile che la causa e l’incidenza di trovare un allergene alimentare come causa quando l’orticaria persiste per più di sei settimane, i test cutanei o i test RAST per l’allergia alimentare non sono raccomandati. Le lesioni possono essere di forma e dimensioni molto diverse, ma sono approssimativamente circolari. Si sentono un po’ indurite (non piatte) e le singole lesioni durano 12-24 ore. Quest’ultima caratteristica la distingue anche dalle orticarie inducibili ad eccezione dell’orticaria a pressione ritardata. Anche l’angioedema è presente in circa il 40% dei casi e può coinvolgere le labbra, la lingua, la faringe, le estremità, ma non la laringe, e l’asfissia non è un rischio. Il tasso di remissione spontanea è del 65% entro 3 anni, dell’85% entro 5 anni e del 98% entro 10 anni.

La CSU non è associata all’atopia, cioè c’è una maggiore incidenza di dermatite atopica, rinite allergica o asma rispetto all’incidenza di questi disturbi in assenza di orticaria cronica anche se il loro livello di IgE, come gruppo, è superiore alla norma. Alcuni pazienti sono dermatografici, anche se questo è di solito di grado più lieve di quello che si vede con il dermatografismo IgE-dipendente descritto in precedenza. Il dermatografismo può variare e diminuire, e l’orticaria può variare da grave a lieve o può diminuire in modo intermittente. Questi individui hanno una normale conta dei globuli bianchi e la velocità di eritrosedimentazione (VES) e non hanno prove di malattie sistemiche. La CSU non sembra essere una reazione allergica in senso classico, anche se l’anticorpo IgE può essere coinvolto e nessun allergene esterno è necessario per iniziare o perpetuare il processo. Differisce dalle reazioni cutanee indotte da allergeni o dall’orticaria indotta fisicamente (per esempio, dermatografia o orticaria fredda) in quanto gli studi istologici rivelano un prominente infiltrato cellulare intorno alle piccole venule, con un numero aumentato di mastociti.

Associazione con malattie autoimmuni della tiroide

I pazienti con CSU hanno una maggiore frequenza di tiroidite di Hashimoto. È stata notata un’associazione con la presenza di anticorpi contro la tireoglobulina o un antigene derivato dai microsomi (perossidasi) anche se i pazienti sono eutiroidei. L’incidenza degli autoanticorpi tiroidei nei pazienti con orticaria cronica è di circa il 24%. La funzione tiroidea e gli anticorpi tiroidei dovrebbero essere controllati in tutti i pazienti con orticaria cronica. Non ci sono dati che suggeriscono che uno di questi anticorpi sia patogeno in termini di formazione di alveari e si crede che questi siano associati, parallelamente, eventi autoimmuni.

Autoallergia

C’è una maggiore incidenza di anticorpi IgE contro gli autoallergeni che potrebbero avere un significato patogeno. Oltre ai già citati anticorpi IgG alla tireoperossidasi e alla tireoglobulina, c’è anche un’alta incidenza di anticorpi IgE antiperossidasi. Tuttavia, per essere patogeneticamente significativo, l’antigene tiroideo dovrebbe essere presente nella pelle. Quando è stato fatto uno screening genetico per qualsiasi anticorpo IgE che non è presente nei controlli normali e che è diretto ad auto-antigeni, ne è stato identificato un numero molto elevato. Il più importante era l’IgE anti-interleuchina 27. L’interleuchina 27 è stata comunque trovata nella pelle, ma è epidermica e l’epidermide è normale nella CSU. L’esame nei pazienti con dermatite atopica sarebbe di notevole interesse.

Trattamento

Trattamento dell’orticaria acuta e dell’angioedema

L’identificazione degli allergeni causativi, dalla storia clinica e dagli esami del sangue o dai test cutanei per gli anticorpi IgE specifici, permetterà all’individuo con orticaria e angioedema di evitare gli allergeni patogeni. Se è stata implicata una reazione ai farmaci, per esempio i FANS o gli antibiotici, il medico dovrebbe identificare gruppi di farmaci alternativi per il trattamento futuro e, se possibile, eseguire test cutanei con antibiotici per confermare o confutare la diagnosi di allergia specifica agli antibiotici. Gli attacchi acuti di orticaria o angioedema possono essere trattati con antistaminici H1. Il trattamento con 1% di mentolo in crema acquosa può sopprimere il prurito. Poiché i sieri possono verificarsi dove gli abiti stretti sono a contatto con la pelle, si dovrebbero raccomandare abiti larghi. Il prurito è peggiore in condizioni di calore e si raccomanda una temperatura fresca, in particolare nella camera da letto. Se l’orticaria e l’angioedema si sono verificati durante una reazione di anafilassi sistemica, al paziente deve essere prescritto un autoiniettore di epinefrina da portare con sé. Molto spesso un episodio di orticaria si verifica senza alcuna spiegazione o significato clinico duraturo, e senza alcun rischio di recidiva. I pazienti che non rispondono agli antistaminici possono essere trattati con un ciclo graduale di corticosteroidi.

Orticaria indotta fisicamente

Disordini come l’orticaria fredda, l’orticaria colinergica (calore generalizzato) e il dermatografismo possono essere trattati con antistaminici come cetirizina o loratidina. Se così grave che la risposta a questi è insufficiente, possono essere usate dosi più alte del normale (per esempio loratidina o cetirizina 10 mg fino a 4 volte al giorno). In alcuni casi, quando è grave, si può provare un farmaco particolare, per esempio, ciproeptadina 4-8 mg, 3-4 volte al giorno, per trattare l’orticaria da freddo o idrossizina 50 mg quattro volte al giorno per l’orticaria colinergica. L’orticaria solare (orticaria indotta dalla luce) è trattata con antistaminici e schermi solari, se la sensibilità è alle lunghezze d’onda u.v. La sensibilità alle lunghezze d’onda della luce visibile è particolarmente difficile poiché i sintomi possono verificarsi sia all’interno che all’esterno. L’orticaria da pressione ritardata è un’eccezione in cui i sintomi assomigliano di più alla CSU (con cui è comunemente associata) e risponde male agli antistaminici. Può essere trattata con omalizumab o ciclosporina. Risponde ai corticosteroidi, ma l’uso cronico non è raccomandato.

Orticaria spontanea cronica

Gli antistaminici di prima generazione non sono più necessari, poiché abbiamo eccellenti alternative quando si incontra resistenza agli antistaminici. L’aggiunta di 25-50 mg di Hydroxamine o Diphendyramine al momento di coricarsi può aiutare con l’insonnia o il prurito residuo se l’orticaria è altrimenti controllata in modo tale che non sono necessari altri agenti. Gli antagonisti del recettore H-2 e gli antagonisti del leucotriene non sono più raccomandati; non ci sono buone prove di efficacia al di là dell’effetto placebo.

Quando la risposta agli antistaminici non è soddisfacente, l’agente di scelta è Omalizumab somministrato come iniezione sottocutanea da 150 mg o 300 mg al mese. Lo strumento UAS-7 misura il prurito e l’orticaria su una scala da 0 a 3 e moltiplica per 7 giorni/settimana. Così un punteggio di 42 è massimo (peggiore). È uno strumento utile per seguire il decorso clinico dei pazienti ed è stato impiegato in tre studi di fase 3 su oltre 300 pazienti ciascuno. Una notevole diminuzione dei sintomi è stata osservata nei pazienti refrattari agli antistaminici e agli antagonisti del leucotriene con un punteggio settimanale di 6 o meno in circa il 60-70% dei pazienti e un controllo completo, cioè un punteggio di zero, nel 40-50%.

Figura – Punteggio dei sintomi che dimostra la risposta a 300 mg di Omalizumab vs placebo durante uno studio di 6 mesi.

Quando la terapia è stata interrotta dopo uno studio di 6 mesi, i sintomi si sono ripresentati, e studi successivi suggeriscono che anche 1 anno non è sufficiente per poter interrompere il farmaco e avere un numero significativo che non ricade. Sappiamo che la ripresa di omalizumab dopo una ricaduta porta di nuovo ad un eccellente controllo della malattia. L’angioedema o i sintomi dell’orticaria a pressione ritardata rispondono insieme all’orticaria.

Il tasso di risposta suggerisce due gruppi di pazienti. Ci sono risponditori rapidi, cioè con una settimana (cioè un’iniezione), mentre altri mostrano una diminuzione più lenta e progressiva dei sintomi in 16 settimane, cioè 4 iniezioni. I livelli di IgE scendono verso lo zero subito dopo la somministrazione, le IgE legate (ai mastociti e ai basofili) sembrano dissociarsi in presenza di omalizumab, e il recettore delle IgE viene downregolato. Ognuno o tutti questi fattori possono portare alla desensibilizzazione dei mastociti, a seconda di quale effetto predomina, per i soggetti con risposta rapida e più lenta. Quando la risposta sembra essere insoddisfacente dopo almeno 4 dosi, si può aumentare ulteriormente a 450 mg o anche 600 mg o diminuire l’intervallo di una dose di 300 mg a ogni 2-3 settimane. Questo si basa in parte sull’esperienza di marketing e non è stato formalmente studiato. Anche se le dosi da 150 a 300 mg sono approvate, tutti gli studi hanno dimostrato un’efficacia superiore a 300 mg.

Se gli antistaminici trattano il 45% dei pazienti, e omalizumab ha successo nel restante 55%, si stima che entrambi i farmaci dovrebbero essere efficaci in circa l’83% dei pazienti con CSU. Quando non si vede una risposta all’omalizumab, il prossimo farmaco di scelta è la ciclosporina. Una dose tipica per gli adulti è di 200 mg e si raccomanda di non superare i 3,5 mg/kg. A causa dei possibili effetti collaterali sulla funzione renale e sulla pressione sanguigna, i pazienti vengono controllati ogni 4-6 settimane per BUN, creatinina, proteine urinarie e pressione sanguigna. Il farmaco può essere impiegato in modo sicuro e la maggior parte dei pazienti è priva di effetti avversi. Se la ciclosporina viene interrotta nel caso in cui si riscontri un effetto avverso sulla creatinina o sulla pressione sanguigna, questo in genere regredisce entro 3 settimane. Il monitoraggio frequente è fondamentale. Anche la sua efficacia è almeno del 70%, come quella dell’omalizumab, ed era precedentemente il farmaco di scelta per i pazienti resistenti agli antistaminici. Il tasso di successo stimato impiegando tutti e tre i farmaci in sequenza, cioè dopo aver fallito con gli antistaminici e l’omalizumab, è del 93%.

Se si dovesse verificare un fallimento con tutti e tre, non ci sono studi che raccomandino cosa fare. Gli agenti provati in precedenza che non hanno dimostrato chiaramente di avere un effetto sulla malattia al di là dell’effetto placebo del 25-30% includono dapsone, sulfasalazina, idrossiclorochina, gamma globulina IV e metotrexato. Il Tacrolimas è nella stessa categoria di farmaci della ciclosporina e potrebbe essere un’alternativa. I corticosteroidi possono essere usati acutamente, ma non cronicamente, per episodi particolarmente gravi. Quaranta mg/giorno per 3 dosi (smettere senza un taper) tratterà l’angioedema. Un ciclo più lungo che si riduce di 5 mg/giorno (totale di 10 giorni) può essere temporaneamente migliorativo mentre si considerano agenti alternativi. Un piccolo numero di pazienti (aneddoticamente) ha risposto all’omalizumab e alla ciclosporina a basso dosaggio usati in combinazione.

La vasculite orticaria può essere trattata in modo simile, ma possono essere provati altri agenti (che sono tipicamente meno efficaci per la CSU), come il dapsone, l’irossiclorochina o la colchicina. L’idrossiclorochina può essere particolarmente utile per il trattamento della sindrome della vasculite orticaria ipocomplementaria. I vari tipi di vasculite orticaria rappresentano meno dell’1% di tutte le orticarie croniche. La conferma tramite biopsia cutanea è necessaria. Indizi della sua presenza sono la febbre, il coinvolgimento di organi diversi dalla pelle, petecchie e/o pupure, o lesioni che cicatrizzano o durano 36 ore o più.