Nutrizione parenterale totale: come ridurre i rischi

La nutrizione parenterale totale comporta la somministrazione di una miscela complessa di glucosio, lipidi, aminoacidi, elettroliti, vitamine e oligoelementi attraverso il sistema circolatorio quando il corpo non è in grado di tollerare la nutrizione con qualsiasi altro metodo. È spesso usata per preparare i pazienti denutriti a un intervento chirurgico importante ed è usata nelle malattie gastrointestinali, come la malattia ischemica intestinale e la fistola. Implica un accesso venoso a lungo termine utilizzando un catetere, che ha una serie di complicazioni associate.

Prima del 1998, lo standard di cura dato alle linee TPN al Royal Liverpool Hospital era frammentato e non basato su prove. C’era un team nutrizionale, ma non era chiaro chi avesse la responsabilità dell’inserimento della linea e la cura era disordinata. Nessun team infermieristico o medico aveva la responsabilità diretta dei pazienti che ricevevano la TPN e questo si rifletteva in un tasso di infezione fino al 20%. Le indicazioni che la pratica clinica non era di uno standard costantemente elevato davano motivo di preoccupazione.

Nel tentativo di ridurre l’incidenza delle complicazioni, la gestione delle linee TPN è stata esaminata e le aree problematiche identificate. Era evidente che erano necessarie nuove linee guida basate sull’evidenza e una formazione continua del personale su tutti gli aspetti dell’alimentazione endovenosa. Due visite a un’unità nutrizionale regionale e una revisione della letteratura hanno chiarito quali aspetti della cura dovevano essere affrontati.

Questo articolo riporta le evidenze di base da cui sono state sviluppate linee guida scritte e pacchetti educativi, e una verifica che ha esaminato l’efficacia della pratica rivista. Le linee guida e i pacchetti educativi sono conformi agli standard delineati dalla British Association for Parenteral and Enteral Nutrition.

I primi risultati della verifica hanno facilitato l’apertura di un’unità designata in uno dei reparti chirurgici per i pazienti che richiedono la TPN. A tutti gli infermieri è stata data l’opportunità di lavorare sotto supervisione nell’unità, per facilitare l’istruzione e la valutazione, prima che fossero ritenuti competenti per la cura delle linee di alimentazione. Fu anche introdotta una routine pratica per gli infermieri.

Inserimento della linea

Il tasso di complicanze e lo sviluppo di sepsi da catetere sono inversamente proporzionali all’esperienza dell’operatore (Armstrong et al, 1986). L’inserimento della linea dovrebbe quindi essere effettuato da uno specializzando o da un consulente collegato all’équipe nutrizionale in sala operatoria utilizzando cateteri Hickman mono-lume: i cateteri multi-lume aumentano il rischio di infezione (Early et al, 1990; McCarthy et al, 1987). I cateteri specifici a lungo termine hanno una cuffia in Dacron a circa 30 cm dal mozzo. Questi forniscono una barriera agli organismi ascendenti e stabilizzano il catetere.

Le vene succlavie sono i siti di inserimento preferiti per le linee di alimentazione in quanto consentono una più facile manipolazione. Il sito di uscita è facilmente accessibile con la linea saldamente attaccata alla pelle del paziente. L’accesso alla vena giugulare rende difficile la cura del sito di uscita e dell’hub del catetere (Elliot et al, 1994).

Il sito di inserimento è una fonte importante di colonizzazione del catetere (Dhagastani et al, 1996). Questo e l’area circostante devono essere puliti con clorexidina 0,5% in alcol 70% (Hydrex) prima di applicare teli sterili (Elliot et al, 1994). La linea deve essere scavata sotto la pelle, poiché ciò è associato a tassi di infezione ridotti (Keohane et al, 1983). Una volta che la linea è in situ e il sangue è stato aspirato attraverso il lume, deve essere lavata con una soluzione di eparina sodica (10 unità/ml) (Hepsal) per garantire la pervietà, quindi suturata in posizione.

Ci sono prove contrastanti sul fatto che l’applicazione di un antisettico al sito di inserimento riduca la contaminazione batterica (Conly et al, 1989; Maki et al, 1991). Per facilitare la visualizzazione del sito, dovrebbe essere usata una medicazione trasparente occlusiva, in quanto ciò ridurrà il numero di volte che il sito viene disturbato.

L’hub del catetere è stato implicato come un importante portale di ingresso per i microrganismi che causano la sepsi legata al catetere. Salzman e Ruben (1993) riferiscono che la pulizia con etanolo al 70% riduce drasticamente la contaminazione microbica. La clorexidina in alcol si è anche dimostrata un efficace disinfettante cutaneo (Maki et al, 1991; Baranowski, 1993). Si raccomanda che gli hub dei cateteri siano puliti con una soluzione di clorexidina 0,5% in alcool 70%.

Una volta che la connessione è stata pulita e un dispositivo di somministrazione IV senza ago (Bionector) applicato, una medicazione di garza deve essere avvolta intorno al sito di connessione e fissata con del nastro per ridurre il rischio di contaminazione. Posizionare uno scudo intorno all’hub del catetere per assicurarsi che non entri in contatto con la pelle riduce l’incidenza di sepsi legata al catetere dal 39% all’8% (Stotter et al, 1987). La linea può quindi essere arrotolata sul petto del paziente fino a quando la posizione è confermata e l’alimentazione è pronta per iniziare.

L’uso di antibiotici profilattici non sembra prevenire la sepsi legata al catetere (Dhagastani et al, 1996), anzi, può favorire l’emergere di una resistenza (Elliot et al, 1994).

Una radiografia del torace escluderà altre complicazioni relative all’inserimento del catetere, come pneumotorace ed emotorace, e confermerà il corretto posizionamento del catetere.

Tecnica asettica migliorata

Un efficace controllo delle infezioni è essenziale. Il numero di personale che maneggia i tubi, cambia i set di somministrazione e manipola i cateteri e i siti di ingresso dovrebbe essere ridotto al minimo (Elliott et al, 1994). Quando un team specializzato fornisce una cura meticolosa alle linee TPN, i tassi di infezione scendono dal 25-33% al 4% (Faubian et al, 1986).

Infezione: prevenzione e individuazione precoce

La cura meticolosa delle linee intravenose gioca un ruolo importante nella prevenzione delle infezioni (Dhagastani et al, 1996). Le cause di infezione nelle linee di alimentazione includono:

– Tipo sbagliato di linea con porte a entrata multipla;

– Pessimo posizionamento o tecnica di inserimento non corretta;

– Uso scorretto delle linee, inclusa la somministrazione di altri fluidi o farmaci attraverso di esse.

Il ridotto tasso di infezione nell’unità non ha impedito che le linee fossero rimosse prematuramente. Nonostante le prove che suggeriscono che l’infezione sistemica e localizzata delle linee centrali può produrre una piressia di basso grado (Elliott et al, 1994), i cateteri venivano rimossi in modo inappropriato quando i pazienti sviluppavano una piressia. Erano evidentemente necessarie linee guida chiare per aiutare a identificare e trattare le sospette infezioni correlate al catetere.

Altre cause di piressia dovrebbero essere escluse prima che la linea sia rimossa per la coltura. Quando esiste un sistema di cure asettiche rigorose, la linea deve essere considerata una possibile fonte di infezione, non una causa probabile. La piressia post-operatoria può rimanere inspiegabile e diminuire spontaneamente.

La somministrazione di routine di antibiotici nei pazienti piressici deve essere scoraggiata (non ci sono prove che siano efficaci), mentre l’incidenza di complicazioni legate agli antibiotici e l’emergere di organismi resistenti è significativa.

Identificare l’infezione

Le infezioni localizzate possono verificarsi nel sito di uscita o lungo il percorso di una linea tunnellizzata. L’infiammazione senza essudato non indica sempre un’infezione. Se è presente del pus, si può fare una diagnosi di infezione (Salzman e Rubin, 1995).

Le infezioni sistemiche sono più difficili da riconoscere. La piressia di basso grado, che non risponde agli antibiotici, o la leucocitosi con ipotensione possono essere evidenti. Di solito non ci sono segni definiti di infezione locale e nessun’altra fonte evidente di setticemia (Salzman e Rubin, 1995). L’infezione sistemica può essere confermata quando lo stesso organismo viene isolato dalle colture di sangue periferico e da una delle seguenti:

– Colture di sangue della linea centrale;

– Essudato nel sito del catetere;

– Cultura dall’hub del catetere.

Ogni paziente che presenta piressia dovrebbe avere uno screening settico completo. Le emocolture devono essere ottenute dalla linea centrale e da una fonte periferica. I tamponi devono essere ottenuti dal sito di uscita, dall’hub del catetere e da qualsiasi altra possibile fonte, come una ferita o un sito di drenaggio.

Le infezioni del sito di uscita possono solitamente essere trattate con antibiotici sistemici e cure locali senza rimuovere il catetere. Le infezioni da tunnel sono di solito più difficili da trattare e richiedono antibiotici per via endovenosa. Queste possono progredire rapidamente e può essere necessario rimuovere il catetere (Salzman e Rubin, 1995).

Quando l’infezione sistemica è una possibilità, l’alimentazione deve essere interrotta e la linea bloccata con soluzione di eparina sodica (Hepsal) (Sizer et al, 1996). I fluidi endovenosi devono essere somministrati attraverso una cannula endovenosa periferica per assicurare l’idratazione mentre la linea di alimentazione non è in uso. Il risultato dell’emocoltura dovrebbe essere noto entro 24 ore. Se le condizioni del paziente lo permettono, la terapia antibiotica deve essere sospesa fino all’isolamento di un organismo.

Gaillard (1990) ha dimostrato che il lume interno di un catetere colonizzato può essere sterilizzato con un antibiotico al quale l’organismo è sensibile. È stato proposto che l’instillazione dell’antibiotico appropriato con una tecnica di blocco per due ore avrebbe ucciso i batteri. Tuttavia, questo non è stato confermato in studi umani. Lo studio di Krzywda et al (1995) su soggetti umani ha trovato che l’instillazione di un’alta concentrazione di un agente antimicrobico in un lume usando una tecnica di blocco per 12 ore era efficace (tranne che contro le infezioni da candida), dopo di che il catetere veniva lavato con soluzione fisiologica per liberare la linea.

Se la piressia diminuisce e le condizioni del paziente sono stabili, l’alimentazione dovrebbe essere ripresa entro 48 ore. La terapia antibiotica deve essere continuata attraverso un’ulteriore cannula IV periferica per il periodo raccomandato. Il lume TPN dedicato non deve essere usato per l’accesso ai farmaci una volta che l’alimentazione è ripresa (Kruse e Nipurn, 1993).

Il riconoscimento precoce dei sintomi relativi alla piressia e all’infezione della linea può prevenire la rimozione non necessaria della linea. L’individuazione precoce di una linea infetta assicurerà che il trattamento corretto venga iniziato il prima possibile e che le linee infette possano essere salvate. E’ essenziale rimuovere la linea in caso di shock settico legato a un catetere infetto.

Linee bloccate: prevenzione e trattamento

Quando l’alimentazione parenterale è occlusa, la pompa e il set di somministrazione devono essere controllati. Non ci devono essere pieghe nella linea e nessuna pressione esterna su di essa. Chiedere al paziente di cambiare posizione stando in piedi o muovendo il braccio su e giù sopra la testa può riprendere il flusso se la punta del catetere è premuta contro la parete del vaso.

Si deve ottenere una radiografia del torace per assicurarsi che il catetere non sia piegato o attorcigliato. Se il catetere è ancora occluso, questo può essere il risultato della formazione di guaine di fibrina, coaguli di sangue, depositi lipidici o la precipitazione di farmaci o minerali ed elettroliti (Holcombe et al, 1992; Johnston et al, 1992).

I depositi di fibrina e i coaguli di sangue

La formazione di guaine di fibrina può avvenire in diversi giorni o entro 24 ore dal posizionamento del catetere (Wickham et al, 1992). L’occlusione della linea può verificarsi dopo il prelievo di sangue o la somministrazione di emoderivati, poiché lungo il lume si possono formare depositi dai residui di sangue (Baranowski, 1993). Un lavaggio incauto può portare all’aspirazione di sangue nella punta del catetere e alla successiva coagulazione (Riella e Scribner, 1976).

L’urochinasi è un agente sicuro per liberare le linee centrali che si pensa siano occluse da coaguli di sangue (Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham et al, 1992), ed è efficace nel 92% dei casi (Bagnall-Reeb e Ruccionne, 1993). È necessaria una piccola dose, per cui è improbabile che si verifichi una fibrinolisi sistemica (BCSH, 1997). I pazienti con una storia di emorragia attiva, discrasie ematiche e altre anamnesi rilevanti devono essere trattati con cautela.

La procedura prevede l’instillazione di 5.000 unità per ml pari al volume del catetere (Baranowski, 1993) delicatamente nel catetere utilizzando un movimento di va e vieni per massimizzare la miscelazione nel lume. Deve essere usata una siringa da 10 ml – una dimensione inferiore aumenterà la pressione all’interno del lume e potrebbe verificarsi la frattura del catetere (Wickham et al, 1992; Riella e Scribner, 1976).

Il tempo medio alla rimozione del catetere è 27,4 minuti (Lawson et al, 1982). Si raccomanda che la soluzione rimanga nella linea per un minimo di 30 minuti e fino a due ore. Se il flusso non riprende dopo che la soluzione è stata ritirata, devono essere instillate altre 10.000 unità e lasciate per un massimo di sei ore, possibilmente durante la notte (Bagnall-Reeb e Ruccione, 1993; Holcombe et al, 1992).

Formazione di lipidi

I depositi di lipidi possono formare una sostanza cerosa bianca o color crema lungo il lume interno della linea (Baranowski, 1993; Holcombe et al, 1992). Non si sa perché ciò si verifichi. L’aumento graduale della resistenza per due o tre giorni porta al blocco completo (Johnston et al, 1992). In questi casi, una soluzione di 4 ml di etanolo al 70% dovrebbe essere inserita delicatamente nel lume e bloccata per un’ora (Pennington e Pithie, 1987) per sbloccare il catetere. In caso di alimentazione ciclica, il lavaggio quotidiano della linea con 10ml di soluzione di etanolo al 20% aiuta a prevenire l’accumulo di fango che porta all’occlusione (Johnston et al, 1992). Se non si sa se l’occlusione è causata da lipidi o coaguli, si raccomanda di provare prima l’urochinasi (Holcombe et al, 1992).

Se l’occlusione è causata da lipidi, l’urochinasi può bloccare completamente la linea; tuttavia, questo può essere invertito da un blocco di etanolo (Pennington e Pithie, 1987).

Precipitazione di farmaci o minerali

La precipitazione è più probabile se la TPN viene usata diversi giorni dopo la preparazione e somministrata con altri farmaci (Wickham et al, 1992). Se si sospetta una precipitazione di farmaci o minerali, si deve chiedere il parere del dipartimento di farmacia per assicurarsi che venga usata la soluzione corretta per sbloccare la linea. L’acido cloridrico diminuisce il pH, mentre il bicarbonato di sodio lo aumenta. Entrambi possono eliminare efficacemente i blocchi causati da alcuni antibiotici e dall’eparina.

L’acido cloridrico è stato anche usato con successo per dissolvere il precipitato insolubile di fosfato di calcio (Baranowski, 1993; Wickham et al 1992). Quando non si sa in che modo alterare l’equilibrio del pH, entrambi i metodi possono essere tentati prima di ricorrere alla rimozione del catetere (Holcombe et al, 1992). Poiché il volume di un catetere occluso non è noto, non si deve usare una forza estrema.

Prevenzione

Molti autori raccomandano un lavaggio regolare per mantenere la pervietà della linea e prevenire l’accumulo di sostanze lungo il lume del catetere. La soluzione salina eparinizzata è una soluzione accettabile; il volume dovrebbe essere il doppio del lume della linea (Baranowski, 1993). Soluzioni di 10 unità per ml (Cottee, 1995), e 50 unità per ml (BCSH, 1997) hanno dimostrato di avere successo.

Prima e dopo la soluzione eparinizzata, deve essere inserito un lavaggio salino di almeno 10ml se la linea viene utilizzata per la terapia farmacologica e il prelievo o l’infusione di sangue. Holcombe (1992) suggerisce che la linea dovrebbe essere lavata di routine prima di ogni cambio di linea con 10ml di soluzione salina allo 0,9%. La frequenza varia ampiamente da sei ore a una settimana.

E’ vitale usare una tecnica di lavaggio a pressione positiva per minimizzare il rischio di reflusso di sangue nel catetere, prevenendo così la formazione di coaguli di sangue (Goodwin e Carlson, 1993). La pressione positiva si ottiene chiudendo il catetere appena prima che il lavaggio sia finito, per esempio quando lo stantuffo della siringa si muove in avanti (Riella e Scribner, 1976).

Risultati della verifica

Sono stati raccolti dati su 235 episodi di alimentazione tra maggio 1998 e agosto 2001 in cui sono state utilizzate le linee guida. I primi risultati sono stati promettenti: i tassi di infezione e di complicazione sono stati notevolmente ridotti se le linee guida sono state rispettate. I problemi identificati relativi alle linee bloccate portarono a un’altra revisione della letteratura e a un cambiamento della politica dopo 12 mesi. I dati prodotti sono stati usati per evidenziare la necessità di un’unità di alimentazione designata e di un’infermiera specializzata in nutrizione, che sono state istituite.

Nell’agosto 2001, erano state inserite 235 linee, 77 periferiche e 158 con cateteri centrali.

Non ci sono state complicazioni in 188 (80%) delle linee. Dieci (4%) sono stati rimossi a causa di un’infezione, una riduzione significativa rispetto al tasso precedente che raggiungeva il 20%. Nessuno dei cateteri posizionati e curati secondo le linee guida (utilizzando un catetere Hickman tunnellizzato a lume singolo) si è infettato.

Otto (3%) cateteri hanno avuto problemi di flusso. Gli episodi di catetere bloccato erano associati all’alimentazione a lungo termine e si pensava che fossero la causa dell’accumulo di lipidi piuttosto che della formazione di trombi. Tre (1%) cateteri sono stati rimossi perché le linee si stavano rompendo a causa di una tecnica di lavaggio non corretta, e nove linee inserite perifericamente (4%) sono state rimosse a causa di flebite. Quindici (7%) sono stati rimossi per altri motivi, che includevano la caduta dei cateteri, la loro estrazione o problemi con la fabbricazione del catetere stesso.

Conclusione

L’unità di nutrizione parenterale Davies è stata aperta per tre anni e ha ridotto i tassi di complicazione. La formazione continua del personale continuerà, compreso un giorno di introduzione per gli ufficiali di casa, e i dati saranno presentati regolarmente alle riunioni di controllo. Gli infermieri di altre aree avranno la possibilità di trascorrere del tempo nell’unità per garantire la condivisione delle competenze. L’audit ha dimostrato che inserire una linea corretta e trattarla in modo appropriato può praticamente eliminare le infezioni. Il team riconosce la necessità di ulteriore lavoro in quest’area e l’audit è in corso.